季金濤 康波 蘇燕勝

前列腺癌早期癥狀不明顯，多數(shù)病人就診時屬中晚期，總體預后差[1-2]。目前，直腸指診，血清中前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢測及經(jīng)直腸超聲檢查(Transrectal ultrasound，TRUS)是前列腺癌主要的篩查手段[3]。血清PSA檢測已被廣泛應用于臨床，但是其特異性較差，易出現(xiàn)過度診斷和不必要的前列腺穿刺活檢操作[4]。前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)是一種跨膜糖蛋白,在前列腺腫瘤組織中的表達高于正常前列腺組織，且腫瘤組織中PSMA蛋白的高表達與病人生化復發(fā)相關(guān)，提示PSMA可能具有預后作用[5-6]。有研究通過ROC曲線對于PSMA的診斷價值進行了評估，但對于PSMA的預后價值仍存在爭議[7-8]。本研究探討PSMA在前列腺癌早期診斷及預后評估中的價值。

對象與方法

一、對象

2015年3月～2020年6月我院診治的前列腺癌病人270例，前列腺增生病人50例。納入標準：(1)經(jīng)影像學及病理檢查確診為前列腺癌，均為初治病人；(2)術(shù)前未行放化療及抗雄激素等內(nèi)分泌治療；(3)可獲得相應的石蠟切片標本；(4)可獲得相應的血清標本。所有病人及家屬已簽署知情同意書。

二、方法

1.組織中PSMA檢測：采用免疫組織化學方法，在低倍鏡下觀察免疫組織化學染色結(jié)果，對于具有陽性染色的切片，以高放大倍數(shù)確定在每個選定視野中顯示高和低染色的腫瘤細胞的染色強度和比例。強度類別等級：0(藍紫色)，1(淡黃色)，2(棕黃色)和3(棕褐色)。著色比例等級：0，小于1%；1，1%～5%；2，5%～25%；3，25%～50%；4，50%以上。將強度類別等級與比例類別等級相乘得到最終得分，范圍從0到12。<5為陰性表達，≥5為陽性表達。

2.血清中PSMA檢測：收集所有病人的凍存血清，采用ELISA法對血清中的PSMA含量進行檢測。

3.隨訪 ：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個月進行1次復查，2年后1年1次隨訪，直至病人出現(xiàn)生化復發(fā)(血清中PSA水平>0.2 ng/mL或出現(xiàn)兩次連續(xù)的PSA水平升高)或死亡。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例(%)表示，用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier方法比較PSMA陰性表達與陽性表達兩組病人的OS和BRFS差異。應用ROC法評價血清中PSMA作為前列腺癌診斷標志物的價值，并尋找截斷值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.PSMA在前列腺癌和前列腺增生組織中的表達：在270例前列腺癌組織中，PSMA表達陽性221例(81.9%)；50例前列腺增生組織中，PSMA表達陽性24例(48.0%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。免疫組化見圖1。

A為典型染色區(qū)域之一(細胞漿及細胞膜均呈現(xiàn)棕褐色強染色)，B為A的局部放大圖片，HE×20

2.PSMA與前列腺癌患Gleason評分的關(guān)系 Gleason評分>7分的病人PSMA陽性表達率(87.0%)較Gleason評分≤7分(76.5%)高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 前列腺癌組織中PSMA表達與Gleason評分的關(guān)系

3.PSMA的表達與病人預后的關(guān)系:PSMA陽性表達組的中位OS為24個月，中位BRFS為17個月，PSMA陰性表達組分別為52個月和45個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2，3。

圖2 PSMA陽性組與陰性組病人OS比較

圖3 PSMA陽性組與陰性組病人BRFS比較

4.血清中PSMA含量對于前列腺癌的診斷價值：前列腺癌病人血清PSMA含量為(17.97±6.66)μg/L，前列腺增生組為(7.90±5.03)μg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ROC結(jié)果顯示，以血清PSMA>17.50 μg/L為截斷值時，曲線下面積(AUC)為0.845)，診斷靈敏度為71.1%，特異度為82%。見圖4。

圖4 血清PSMA診斷前列腺癌的ROC曲線

討論

本研究結(jié)果顯示，PSMA蛋白在前列腺癌組織中的陽性表達率高于前列腺增生組織，且Gleason評分>7分的前列腺癌病人PSMA陽性表達率較Gleason評分≤7分高。表明在良惡性前列腺組織中均存在PSMA不同程度表達，但在前列腺癌組織中的表達明顯升高，且腫瘤分化程度越差，PSMA越容易出現(xiàn)陽性表達，提示PSMA在前列腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中可能發(fā)揮著重要作用。黃文斌[9]等通過免疫組化EnVision法在前列腺癌、前列腺上皮內(nèi)瘤變以及良性前列腺增生癥病人組織中檢測了PSMA的表達情況，結(jié)果顯示，PSMA在三者中均存在表達，但在前列腺上皮內(nèi)瘤變和前列腺癌中PSMA表達強度明顯高于良性前列腺增生癥,且PSMA染色強度和Gleason評分密切相關(guān)。以上結(jié)果均證實，PSMA在前列腺癌中的表達上升，且其表達水平與腫瘤分化程度密切相關(guān)。

組織中PSMA的表達水平可以作為前列腺癌病人的預后指標。按PSMA表達情況將病人分組，結(jié)果顯示，PSMA陽性表達組的中位OS中位BRFS均低于PSMA陰性表達組。有研究證實，PSMA的高表達可以進一步活化絲裂原激活的蛋白激酶/MAP激酶(Mitogen-activated protein kinase，MAPK)信號通路，從而促進腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移[10-12]。Perner等[13]采用免疫組化通分析了450例前列腺癌病人的PSMA表達情況與病人預后相關(guān)性，根據(jù)染色強度分為高PSMA表達和低PSMA表達組，結(jié)果顯示，高PSMA水平更容易出現(xiàn)生化復發(fā)，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究證實，PSMA陽性表達組的OS低于PSMA陰性性表達組，可能與PSMA陽性組越容易出現(xiàn)生化復發(fā)相關(guān)。

血清PSMA可以作為前列腺癌診斷標志物。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，以血清PSMA>17.50 μg/L為截斷值時，曲線下面積為0.845)，診斷靈敏度達到71.1%，特異度達到82%。祁蕙燕等[14]采用ELISA法對前列腺癌組、前列腺炎組和健康受試者血清PSMA水平進行檢測，結(jié)果表明，前列腺癌組病人血清中PSMA水平高于健康受試者和前列腺炎組。丁海雍等[15]通過熒光定量PCR技術(shù)檢測了前列腺癌和前列腺增生病人血清中PSMA含量，結(jié)果顯示，前列腺癌組血清中PSMA表達高于良性前列腺增生組。徐楓等[7]研究結(jié)果顯示，前列腺癌組和非前列腺癌組病人血清中PSMA的含量存在差異，且其ROC曲線分析顯示，PSMA的診斷敏感度和特異度均高于PSA，提示血清PSMA檢測對于提高前列腺癌早期診斷的敏感度和特異度具有重要的價值。

總之，前列腺癌組織中PSMA呈現(xiàn)高表達，與Gleason評分密切相關(guān)，且其表達與病人更差的預后相關(guān)，血清PSMA檢測可以提高前列腺癌早期診斷的敏感度和特異度。