唐王琴 呂曉晴 王婕妤 吳景梅 宋永霞 宋真 洪靜芳

前列腺癌是全球第4大常見(jiàn)癌癥[1]。有研究表明，前列腺癌的發(fā)生可能和代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)具有一定的相關(guān)性[2]。MS是一種臨床癥狀群，包括高血壓、高血糖、腹型肥胖以及高脂血癥[3]。目前，關(guān)于MS與前列腺癌進(jìn)展之間相關(guān)性的研究指標(biāo)不一致，研究對(duì)象異質(zhì)性等原因得出的結(jié)論存在差異[4-5]。目前，臨床證實(shí)前列腺癌術(shù)后惡化的影響因素主要有臨床病理分期、Gleason評(píng)分、手術(shù)切緣狀態(tài)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[6-7]。本研究探討MS與這四個(gè)因素之間的相關(guān)性。

資料與方法

一、資料

1.資料來(lái)源和檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane Library、Web of Science、PubMed，中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索式如下：“prostatic neoplasm*” OR “prostate cancer*” OR “cancer*of the prostate” AND “Metabolic Syndrome”，中文檢索式如下：前列腺癌 OR 前列腺腫瘤和代謝綜合征。檢索時(shí)間均限定為從建庫(kù)至2021年11月。檢索采取主題詞和同義檢索詞兩者相結(jié)合。為了確保查全率，檢索時(shí)追溯文獻(xiàn)、綜述和相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.相關(guān)定義/標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前使用較多的兩個(gè)關(guān)于MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別由美國(guó)的《國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告》(NECP-ATPⅢ)提出的和由國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)(IDF)提出，前者認(rèn)為當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)高血壓、高血糖、高脂血癥、腹型肥胖中的3個(gè)或3個(gè)以上時(shí)，即被確診為患有MS[8]，后者將腹部肥胖作為前提，外加其他任意2項(xiàng)指標(biāo)異常即可確診為MS[9]。

3.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型：隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；(2)研究對(duì)象包括有或無(wú)代謝綜合征的前列腺癌病人；(3)結(jié)局指標(biāo)至少包括前列腺癌根治術(shù)后Gleason評(píng)分、病理T分期、是否發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否發(fā)生手術(shù)切緣陽(yáng)性中的1項(xiàng)。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象中缺乏對(duì)照組的研究；(2)重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；(3)無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

二、方法

1.資料提取：由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于模棱兩可的文獻(xiàn)，由第三位研究者決定，為了確保提取內(nèi)容的準(zhǔn)確性，由兩名研究者交叉核對(duì)。內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類(lèi)型、MS診斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪(fǎng)時(shí)間、樣本量、結(jié)局指標(biāo)。

2.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評(píng)分，由兩名研究者獨(dú)立完成，僅納入NOS評(píng)分≥5分的研究。經(jīng)兩名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)后，再通過(guò)討論得出統(tǒng)一意見(jiàn)，若意見(jiàn)不統(tǒng)一則咨詢(xún)第三名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)直至結(jié)論一致。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

數(shù)據(jù)分析和Meta分析運(yùn)用RevMan5.3軟件和Stata 14.0軟件，其中連續(xù)變量采用MD及其95%CI表示； 二分類(lèi)變量采用OR及其95%CI表示。分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，對(duì)于異質(zhì)性低的文獻(xiàn)(I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；對(duì)于異質(zhì)性高的文獻(xiàn)(I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；異質(zhì)性高時(shí)需進(jìn)一步分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。采用Begger檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)：初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 995篇，經(jīng)過(guò)認(rèn)真篩選后最終納入10項(xiàng)病例對(duì)照研究[4,10-13,15-19]，1項(xiàng)隊(duì)列研究[14]，最終納入研究的對(duì)象共13 207例，分別是對(duì)照組10 989例，觀(guān)察組2 218例。表1中包括納入文獻(xiàn)的基本特征，表2中具體展示了10項(xiàng)病例對(duì)照研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。1項(xiàng)隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分為6分。

表2 納入的病例對(duì)照研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.Meta分析結(jié)果：(1)Gleason評(píng)分：10項(xiàng)[4,10-18]研究報(bào)道了Gleason評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=58%，P=0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，前列腺癌合并代謝綜合征病人術(shù)后Gleason評(píng)分(≥8分)高于非代謝綜合征病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.83，95%CI：1.44～2.33，P<0.05)。見(jiàn)圖1。各項(xiàng)研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用Stata 14.0軟件進(jìn)行敏感性分析，在剔除5項(xiàng)研究[4,10-11,15-16]后各項(xiàng)研究之間已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=45%)，但代謝綜合征病人術(shù)后Gleason評(píng)分仍高于非代謝綜合征病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.45，95%CI：1.68～3.57，P<0.05)。

圖1 代謝綜合征與非代謝綜合征病人Gleason評(píng)分(≥8分)比較的森林圖

(2)病理T分期：9項(xiàng)[4,10-12,14,16-19]研究報(bào)道了前列腺癌術(shù)后病理T分期，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=88%，P<0.000 01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示前列腺癌合并代謝綜合征病人術(shù)后病理T分期(≥T3)高于非代謝綜合征病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.95，95%CI：1.28～2.96，P<0.05)。

(3)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5項(xiàng)[4,11,12,16,18]研究報(bào)道了前列腺癌是否發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=8%，P=0.36，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示前列腺癌合并代謝綜合征病人盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于非代謝綜合征病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.96，95%CI：1.47～2.61，P<0.000 1)。

(4)手術(shù)切緣陽(yáng)性：7項(xiàng)研究報(bào)道了前列腺癌術(shù)后是否發(fā)生手術(shù)切緣陽(yáng)性[14-16,18,20,21,23]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=45%，P=0.09，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，前列腺癌合并代謝綜合征病人手術(shù)切緣陽(yáng)性發(fā)生率高于非代謝綜合征病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.17，95%CI：1.04～1.33，P=0.01)。

3.敏感性分析 ：將納入的研究逐一刪除，評(píng)價(jià)某單一研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響。結(jié)果沒(méi)有本質(zhì)變化，即未改變Meta分析得出的代謝綜合征與前列腺癌進(jìn)展之間有一定相關(guān)性的結(jié)論，Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健。

4.發(fā)表偏倚 ：將本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入10項(xiàng)報(bào)道Gleason評(píng)分的研究繪制Begger漏斗圖，結(jié)果提示圖形對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖2。

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖

討論

前列腺癌和代謝綜合征是老年男性中常見(jiàn)的兩種疾病，并且其發(fā)病率逐年增高[20]。國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者就前列腺癌發(fā)生、進(jìn)展與代謝綜合征之間的關(guān)系進(jìn)行研究，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)MS及其組分能增加前列腺癌的發(fā)病率。MS與前列腺癌進(jìn)展的關(guān)系有爭(zhēng)議。Alessandro等[11]認(rèn)為，MS與前列腺癌術(shù)后病理分期、全身進(jìn)展無(wú)關(guān)，Zhang等[4]研究發(fā)現(xiàn)，MS的存在與前列腺癌術(shù)后更高的Gleason評(píng)分、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病理分期更高有關(guān)，即MS能導(dǎo)致更高級(jí)別前列腺癌。Jeon等[5]研究發(fā)現(xiàn)，MS與前列腺癌進(jìn)展存在相反關(guān)系，即合并MS可以減少高級(jí)別前列腺癌的發(fā)生。這些研究之間的異質(zhì)性可能來(lái)源于環(huán)境因素或不同的MS定義。

本文通過(guò)Meta分析，探討了MS與前列腺癌術(shù)后Gleason評(píng)分、病理T分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陽(yáng)性之間的關(guān)系，結(jié)果表明，與沒(méi)有MS的病人比較，有MS的病人術(shù)后Gleason評(píng)分≥8分的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍多，病理T分期≥T3期和發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍，手術(shù)切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍多。代謝綜合征與前列腺癌間有相關(guān)性，即合并MS的前列腺癌病人其腫瘤惡性程度更高。

探討代謝綜合征與前列腺癌進(jìn)展之間的相關(guān)性對(duì)前列腺癌病人的治療和護(hù)理具有一定的指導(dǎo)意義。首先，對(duì)于那些非代謝綜合征的病人，我們需要對(duì)其生活方式進(jìn)行干預(yù)，如增加體力活動(dòng)，不宜長(zhǎng)期久坐，提倡健康飲食，少油少鹽，少攝入高能量食物，減少代謝綜合征發(fā)生的可能[21]。對(duì)于代謝綜合征病人，對(duì)其宣教時(shí)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)代謝綜合征的危害，指導(dǎo)其進(jìn)行體育鍛煉，合理膳食；另一方面，對(duì)于那些有高血糖或高血壓的病人我們不僅要對(duì)其進(jìn)行生活方式干預(yù)，還要指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟云诟纳婆R床分期，降低前列腺癌病人盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究有以下不足：(1)只納入已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能收錄的文獻(xiàn)不夠全面；(2)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量中等，可能影響分析結(jié)果的準(zhǔn)確性；(3)納入的研究主要是病例對(duì)照研究，難免存在選擇性偏倚，局限了因果推論；(4)納入的研究中沒(méi)有詳細(xì)描述一些重要的信息如病人的家族史、飲食習(xí)慣和是否使用了相關(guān)藥物等，沒(méi)有排除這些混雜因素，可能降低了結(jié)果的準(zhǔn)確性；(5)納入的研究中沒(méi)有具體分析代謝綜合征各組分與前列腺癌進(jìn)展之間的相關(guān)性。今后需開(kāi)展前瞻性流行病學(xué)研究，并探討控制代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)后前列腺癌的進(jìn)展情況，進(jìn)一步明確MS與前列腺癌進(jìn)展之間的因果關(guān)系。