邱謝武 王文卿 劉清 曹道成

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，傳統的三孔法腹腔鏡闌尾切除術已經在基層醫(yī)院廣泛開展，逐漸成為了金標準手術。隨著人們對美容的追求，單孔闌尾切除術應運而生。單孔闌尾切除則因手術器械及鞘卡裝置相對昂貴，在臨床普及有一定難度。我們對現有手術室器械進行改良，使用腹壁穿刺縫合針并聯合自制的單孔腹腔鏡器械進行闌尾切除，在達到和單孔闌尾切除同樣美觀的效果的同時，更加經濟。本研究回顧分析闌尾炎手術病人分別行腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔器械行闌尾切除及傳統三孔法腹腔鏡闌尾切除兩種術式的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2018年7月～2021年7月我科行腹腔鏡闌尾切除術的病人80例，根據手術方式不同分為兩組，其中穿刺針組36例，采用腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔器械，傳統組44例，采用傳統三孔法闌尾切除術。納入標準：(1)術前實驗室檢查白細胞及C反應蛋白均增高，B超或者CT檢查均符合闌尾炎診斷；(2)均具有腹腔鏡手術切除闌尾的手術指征；(3)既往無下腹部手術史。排除標準：存在腹腔鏡手術禁忌證；妊娠期闌尾炎；病程3天以上，腹腔內感染較重需放置引流或術中探查發(fā)現闌尾周圍膿腫；臨床資料不全。兩組病人性別比例、年齡、發(fā)病時間、白細胞計數、C反應蛋白等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.特殊器材：腹壁穿刺縫合針(圖1)：規(guī)格1.6 mm，生產廠家：浙江杭州康基醫(yī)療器械有限公司 。切口保護器(圖2)：規(guī)格5 cm，生產廠家：江蘇常州安康醫(yī)療器械有限公司。

2.手術步驟：(1)傳統組：常規(guī)術前準備，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒術野，鋪巾。臍內切口10 mm，開放入臍，置入10 mm鞘卡建立人工氣腹，設定腹內壓15 mmHg，置入腹腔鏡器械，另外兩個5 mm孔分別位于右側平臍腹直肌外側緣及臍與恥骨結節(jié)中點位置，分別置入5 mm Trocar及相關器械。改體位為頭低腳高位及左側臥位各約30度。探查腹腔后沿結腸帶尋找出闌尾，提起闌尾，凝斷闌尾系膜并游離至根部，圈套器結扎闌尾根部，距根部0.5 cm處剪斷闌尾并電凝殘端，裝入標本袋中從臍孔鞘卡取出，檢查術野無活動性出血，退出相關器械拔除鞘卡，關閉切口完成手術。(2)穿刺針組：常規(guī)術前準備，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒術野，鋪巾。臍內切口20 mm，開放入臍，置入自制單孔設備，建立人工氣腹，設定腹內壓15 mmHg，置入腹腔鏡及無損傷鉗。改體位為頭低腳高位及左側臥位各約30度。探查腹腔后沿結腸帶尋找出闌尾，在闌尾體表投影點使用腹壁穿刺縫合針直接穿刺進腹，利用溝槽鉤住闌尾系膜，提起闌尾，凝斷闌尾系膜并游離至根部，圈套器結扎闌尾根部，距根部0.5 cm處剪斷闌尾并電凝殘端，裝入標本袋中取出，檢查術野無活動性出血，退出相關器械，拔除Trocar，關閉切口完成手術(圖3-6)。

圖1 腹壁穿刺縫合針

圖2 切口保護器

3.觀察指標：比較兩組手術時間(切皮到術畢縫合結束)，出血量(腹腔內及切口出血、滲血的失血量)，排氣時間(術畢到正常排氣時間)，住院時間(總圍術期時間)，切口感染情況(手術后切口乙級、丙級愈合)。疼痛評分采用視覺模擬量表評分系統(VAS)。

圖3 術前照片圖4 術后照片圖5 術中示意圖圖6 術中示意圖

三、統計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，計量資料因為均不符合正態(tài)分布，以M(P25,P75)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組圍手術期指標對比：穿刺針組的手術時間比傳統組略有延長，中位手術時間均為35分鐘，差異無統計學意義(P>0.05)；穿刺針組的出血量為12.5 ml，傳統組為15 ml，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；穿刺針組排氣時間與傳統組中位時間均為1天，置信區(qū)間相同，差異均無統計學意義(P>0.05)；穿刺針組住院時間少于傳統組，中位時間均為5天，差異無統計學意義(P>0.05)；穿刺針組切口感染優(yōu)于傳統組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人觀察指標比較

2.兩組疼痛評分比較：術前疼痛情況穿刺針組與傳統組均為6分，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1天疼痛情況穿刺針組優(yōu)于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3天兩組疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人圍術期疼痛評分比較

討論

與傳統的開放手術比較，腹腔鏡手術可以觀察到整個腹腔內的情況，起到探查與治療的雙重作用。手術操作簡單，入門門檻低，腹腔鏡闌尾切除術已經被公認為治療急性闌尾炎的金標準。有研究表明，腹腔鏡闌尾切除術損傷小，術后疼痛低，恢復快，切口感染率低[1-2]。單孔腹腔鏡手術是微創(chuàng)手術的下一階段，而單孔闌尾切除仍然作為基礎手術被率先研究并廣泛報道[3-4]。與傳統的腹腔鏡闌尾切除術相比，其僅為肚臍內一孔，美容效果更好，恢復更快，術后疼痛更輕[5-6]。

高額的費用是制約單孔腹腔鏡廣泛應用的重要因素，傳統的單孔腹腔鏡需要專門的單孔腹腔鏡鞘卡設備及專用的器械材料，直接影響到了單孔腹腔鏡在基層醫(yī)院的實施。使用單孔腹腔鏡器械進行三角解剖困難，由于使用的器械都是筆直平行進入臍部鞘卡，在操作過程中器械之間難免發(fā)生碰撞，會直接影響到手術操作的穩(wěn)定性，很難維持目標器官的牽拉及收縮操作[7]。為了解決上述問題，有研究人員對單孔設備進行改良[8-9]。我們根據手術室現有設備，對手術器械進行改良和再利用，不但解決了使用費用昂貴的問題，同時更貼近我們平常的操作，進一步降低了手術難度。

有研究表明，單孔腹腔鏡的手術時間較傳統的三孔法手術時間更長[10]，也有報道認為，單孔腹腔鏡的手術時間更短一些[11-12]。單孔手術路徑建立及相關操作在一定程度上確實比普通三孔入路時間稍微延長一些，闌尾切除作為外科的基礎手術，渡過學習曲線，術前將需要制備的器材準備齊全，可以達到與傳統三孔法同樣流暢的手術程度。本研究結果顯示，穿刺針組的手術時間比傳統組略有延長，但中位手術時間均為35分鐘，差異無統計學意義。

本研究結果發(fā)現，病人主訴的腹痛情況有很大程度上來源于切口，而采用穿刺針聯合單孔設備切除闌尾的病人在術后第3天時疼痛較傳統三孔手術病人減輕。可能是因為：傳統的手術切口是使用5 mm鞘卡直接穿透病人的肌肉、腱膜，術后疼痛感更強，因此在這方面，穿刺針組有明顯優(yōu)勢。切口感染方面?zhèn)鹘y組有2例病人在術后第5天發(fā)生臍部感染，經過2周的門診換藥，病人均已康復，考慮原因可能是術前臍部準備不充分，本身與手術方式并無直接關系，且與穿刺針組之間的差異也無統計學意義。

有學者認為，對闌尾周圍膿腫的病人，急診行闌尾切除術可能會因為膿腫特性導致術中解剖不清，過度分離操作而導致炎癥反應擴大和加重對鄰近器官的損傷。因此，保守治療后轉擇期手術一直都是治療闌尾膿腫的首選方案之一[13]。由于腹腔鏡特有的微創(chuàng)優(yōu)勢，腹腔鏡治療闌尾膿腫被廣泛報道。Sung等[14]通過對25例闌尾膿腫病人行單孔腹腔鏡治療研究，手術時間為30～155分鐘，中位時間為70分鐘，手術時間的長短取決于闌尾和周圍鄰近器官的粘連程度及闌尾周圍的積液積膿情況，證實了此類疾病使用單孔技術的安全性和可靠性。本研究為回顧性分析，并不需要太過于復雜的病例參考，因此我們對闌尾膿腫病人的篩選上做了適當的優(yōu)化。但局限于樣本量問題，且各方面數據偏倚較大，不利于本次的對比研究，因此予以剔除。對于一些盆腹腔感染較重的闌尾手術，因為后期要放引流管，我們在創(chuàng)建完單孔后根據體內的實際情況把麥氏點1.6 mm的穿刺針改為5 mm鞘卡進行輔助切除，并由5 mm鞘卡內放置引流管，保障了手術的安全性，也兼顧了達到單孔加一的目的，因為和所研究的主體操作手法稍有區(qū)別，為保證可對比性，故予以排除。

綜上所述，在保證手術安全的基礎上，切口如何選擇，如何在美容和經濟上找尋平衡點是每個外科醫(yī)生必須考慮的重要因素。我們采用腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔裝置行闌尾切除證實安全有效，術后疼痛明顯改善，住院時間短，術后瘢痕小，更加美觀。