李疆 曹英豪 鄧勝和 蔡開琳

目前，國內(nèi)外專家已經(jīng)達成共識，胃癌根治的標準是外科手術(shù)切除[1]，能否徹底清除已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是決定病人預后的一個主要因素[2-3]。我國學者之前已經(jīng)針對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關因素開展了多項回顧性研究，但仍然缺乏對于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)分組分揀數(shù)據(jù)的獨立分析研究。胃上部癌和食管胃結(jié)合部癌的腹腔鏡手術(shù)尚存在爭議，胃下部癌手術(shù)治療規(guī)范已明確。我們選擇胃下部癌作為本次研究對象。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2017年12月間我院胃腸外科行腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術(shù)的胃癌病人66例，其中男性46例，女性20例，年齡28～81歲，平均年齡(57.24±11.67)歲。納入標準：(1)術(shù)前胃鏡，超聲胃鏡，胃三維CT檢查和病理診斷為胃下部癌；(2)術(shù)前CT評估無肝臟、肺、骨及其他遠處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前未行輔助放化療；(4)既往無上腹部手術(shù)史，所有病人均在腹腔鏡下完成手術(shù)切除和消化道重建，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病理資料完備，明確無遠處轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有病人均簽署知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)和淋巴結(jié)分揀方法：所有病人均由同一團隊完成，采用5孔法行腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)，清掃范圍為D2(根據(jù)日本胃癌學會《胃癌治療指南》明確定義：No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a)。手術(shù)過程中仔細解剖，在主要血管離斷處進行定位標記，以便術(shù)后進行淋巴結(jié)分揀。消化道重建方式為Billroth-I三角吻合和非離斷Roux-en-Y吻合，消化道重建完成后均使用術(shù)中胃鏡檢查吻合口。術(shù)后由主刀醫(yī)生按照日本胃癌學會的標準，立即分揀各組淋巴結(jié)，將各組淋巴結(jié)裝袋編號送病理科。按照胃下部癌D2清掃范圍將1組，3組，4sb組，4d組，5組，6組，7組，8a組，9組，11p組，12a組淋巴結(jié)分別命名為No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a組。

2.觀察指標：臨床病理資料包括性別、年齡、腫瘤浸潤胃壁深度(T分期)、腫瘤直徑、腫瘤組織分化程度、腫瘤是否侵犯神經(jīng)、是否侵犯脈管、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、HER2評分、腫瘤周圍是否有癌結(jié)節(jié)和腫瘤位置。年齡分為>60歲和≤60歲；腫瘤浸潤深度分為T1-T2和T3-T4；分化程度按高分化組、中分化組(包括高-中分化)和低分化組(中-低分化組，印戒細胞癌及未分化癌歸為低分化癌)；BMI根據(jù)WHO標準將其分為低重組(BMI<18.5 kg/m2)、正常組(18.5 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2)和超重組(BMI≥25.0 kg/m2) 3組；HER2表達參照2011版《胃癌HER2檢測指南》分為陽性和陰性；淋巴結(jié)分揀數(shù)據(jù)：每位病人記錄并計算No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a各組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、各組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)、各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人所占的比例、各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率。分析 No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理資料的相關性；分析No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關性。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用單因素方差分析和秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和Fisher’s檢驗；采用Logistic回歸進行多因素分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人比例比較：在所有66例病人中，有33例被發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(50.0%)。見表1。所有11組分揀淋巴結(jié)中，比例由高到低排列為No.3組28.8%，No.6組27.3%，No.4d組 25.8%，No.7組22.7%，No.8a組13.6%，No.5組9.1%，No.1組6.1%，No.9組6.1%，No.12a組 4.5%，No.4sb組3.0%，No.11p組0%。其中No.3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人最多，所有病人均未發(fā)現(xiàn)No.11p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按照淋巴結(jié)分站統(tǒng)計，第1站淋巴結(jié)(No.3、No.4d、No.5、No.6組)轉(zhuǎn)移為32例(48.5%)，第2站淋巴結(jié)(No.1、No.7、No.8a、 No.9、No.11p、No.12a組)轉(zhuǎn)移為17例(25.8%)；第3站淋巴結(jié)(No.4sb組)轉(zhuǎn)移為2例(3.0%)；有1例病人在沒有第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下直接出現(xiàn)No.7組和No.8a組的轉(zhuǎn)移；No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人比例與No.1、No.4sb、No.5、No.9、No.11p和No.12a組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術(shù)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人比例的比較

2.各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)和清掃淋巴結(jié)總數(shù)的比值即為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。所示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率由高到低排列為No.6組25.8%，No.3組14.2%，No.7組12.2%，No.4d組11.6%，No.5組11.1%，No.8a組8.7%，No.12a組 4.2%，No.1組2.9%，No.4sb組2.8%，No.9組2.6%，No.11p組0%。所有病人一共清掃2 099枚淋巴結(jié)，平均淋巴結(jié)分揀個數(shù)為(31.80±11.83)枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為225枚，總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.7%。No.6組與No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術(shù)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較

3.No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病人臨床病理特征關系的單因素分析：見表3。單因素分析顯示，腫瘤浸潤深度T1-T2為36例，其中No.6 組陽性為5例，陰性為31例，轉(zhuǎn)移比率為13.9%；T3-T4有30例，其中淋巴結(jié)陽性為13例，陰性為17例，轉(zhuǎn)移比率為43.3%，差異有統(tǒng)計意義(χ2=7.153，P=0.007)；神經(jīng)侵犯32例，淋巴結(jié)陽性14例，無神經(jīng)侵犯34例，淋巴結(jié)陽性為4例，神經(jīng)侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率為43.8%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.503，P=0.004)；脈管侵犯25例，淋巴結(jié)陽性為11例，41例無脈管侵犯，淋巴結(jié)陽性為7例，脈管侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率為44.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.677，P=0.017)；HER2陽性的為5例，淋巴結(jié)陽性的為4例，HER2陰性的為61例，淋巴結(jié)陽性為14例，HER2陽性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率為80%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.979，P=0.026)；腫瘤周圍有癌結(jié)節(jié)7例，淋巴結(jié)陽性5例，無癌結(jié)節(jié)59例，淋巴結(jié)陽性13例，癌結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率為71.4%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.408，P=0.020)。No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病人性別，年齡，腫瘤直徑，分化程度，BMI和腫瘤位置無相關性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病人臨床病理特征關系的單因素分析

表4 No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其他各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系

表5 No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

4.No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系見表4。進一步將各組淋巴結(jié)按轉(zhuǎn)移與否分組，No.6組淋巴結(jié)作為第1站的胃周淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移與第1站No.3組(χ2=5.432，P=0.020)和第2站的No.7(χ2=12.726，P=0.000)、No.8a(χ2=10.615，P=0.001)、No.9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=7.787，P=0.005)密切相關(P<0.05)。No.6組陽性的淋巴結(jié)平均分揀個數(shù)為(5.94±2.24)枚，No.6組陰性的淋巴結(jié)分揀個數(shù)平均為(2.63±2.61)枚，兩者行秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但進一步研究發(fā)現(xiàn)，No.6組淋巴結(jié)分揀個數(shù)與腫瘤直徑，腫瘤浸潤深度，神經(jīng)侵犯，脈管侵犯等均無相關性(P>0.05)。

5.No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析見表5。以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標如腫瘤浸潤深度，神經(jīng)侵犯，脈管侵犯，腫瘤周圍癌結(jié)節(jié)和HER2表達為自變量，以No.6 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否為因變量進行二元Logistic分析，結(jié)果顯示，腫瘤周圍癌結(jié)節(jié)(OR=15.648，95%CI：2.946～83.118)和HER2表達(OR=11.706，95%CI：2.018～67.890)為No.6 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

討論

我們根據(jù)胃癌D2根治術(shù)清掃范圍將各組淋巴結(jié)分揀和轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)整理并分析，總結(jié)胃下部癌No.6組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點：(1)胃周淋巴結(jié)No.3、No.4d、No.5和No.6組轉(zhuǎn)移的病人比例和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均位居靠前，這與國內(nèi)其他研究者的數(shù)據(jù)大體一致[4-5]。本研究結(jié)果表明，所有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的33例病人中，出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人比例為97.0%，僅有1例病人沒有出現(xiàn)第1站胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示胃下部癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是按解剖學部位由近及遠發(fā)生的，但也存在“跳躍”現(xiàn)象。因此無論早期或者進展期胃下部癌，胃周淋巴結(jié)均是需要重點清掃的對象。(2) 作為胃下部癌的第1站淋巴結(jié)，No.6組淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移病人比例位居第2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率位居第1，其轉(zhuǎn)移比較普遍，這與既往研究結(jié)論相符[6-7]，No.6組幽門下淋巴結(jié)是接受胃大彎側(cè)淋巴液回流的主要胃周淋巴結(jié)，因此，在腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術(shù)中，No.6組淋巴結(jié)的清掃尤為重要。(3)本研究我們還發(fā)現(xiàn)，No.6組淋巴結(jié)作為第1站的胃周淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移與第,1站No.3組和第2站的No.7、No.8a、No.9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關，國內(nèi)外研究結(jié)果提示：No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素[8-9]。不同胃癌淋巴結(jié)分組轉(zhuǎn)移情況可以預測遠處對應淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[10]，提示No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃下部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要標志，能夠預測遠處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風險，也充分說明徹底清掃No.6組淋巴結(jié)和與之轉(zhuǎn)移密切相關的遠處淋巴結(jié)是十分必要的。(4)單因素和多因素相關分析顯示，腫瘤周圍癌結(jié)節(jié)和HER2表達是No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。通過本研究我們認為可以憑借術(shù)前完善的內(nèi)鏡評估，內(nèi)鏡活檢組織病理學診斷和影像學評估(給出cTNM分期意見)幫助術(shù)前評估No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性；而在術(shù)中我們可直接選取No.6組淋巴結(jié)中的疑似轉(zhuǎn)移者，進行快速冰凍切片病理檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)，對腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)后標本進行淋巴結(jié)分組分揀是完全可行的，病理報告中也對各分組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行描述。同時對No.6組淋巴結(jié)分揀數(shù)據(jù)開展研究發(fā)現(xiàn)，其淋巴結(jié)陽性的分揀個數(shù)大于淋巴結(jié)陰性，這是否暗示更多的分揀淋巴結(jié)對發(fā)現(xiàn)陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是有意義的，我們之前的研究也證實淋巴結(jié)分組分揀可能發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結(jié)，但不意味著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的提升[11]。我們發(fā)現(xiàn)，和之前的研究資料相比較[12]，我們研究中各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不高，最高不超過30%，這可能與納入病例分期較早有關。隨著胃鏡技術(shù)的普及，胃癌病人被更早期的診斷出來，通過胃部三維增強CT或超聲內(nèi)鏡檢查對胃癌進行術(shù)前TNM分期也已經(jīng)在臨床工作中得到廣泛應用，從而使一部分分期較晚的病人先選擇行輔助化療及免疫治療，這反映出目前國內(nèi)胃腸外科治療中心的發(fā)展趨勢。我們會為分期更早的病人手術(shù)，然而并不意味著不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。

胃癌手術(shù)標本離體分揀是保證手術(shù)質(zhì)量和提供胃癌精準病理學分期的重要手段[13]。胃癌根治術(shù)強調(diào)整塊切除，但是如果術(shù)中沒有進行標記，標本離體后很難分清各組淋巴結(jié)的確切界限，而分揀過程由不熟悉手術(shù)過程的病理科醫(yī)師來完成也是勉為其難。為保證術(shù)后分揀質(zhì)量，術(shù)中對各組淋巴結(jié)需做好相應標記，離體標本淋巴結(jié)分揀最好由主刀外科醫(yī)師親自操作，這樣可以更準確地分揀各組淋巴結(jié)，從而保證胃癌的病理分期。

綜上所述，胃癌的治療需要多學科合作，不僅需要高質(zhì)量的手術(shù)切除和輔助治療，專業(yè)的內(nèi)鏡醫(yī)師，影像醫(yī)師和病理醫(yī)師缺一不可。對于腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)，為保障手術(shù)質(zhì)量，應通過術(shù)前和術(shù)中精準評估來判斷No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，從而協(xié)助制定合理的淋巴結(jié)清掃范圍。