斌 蘭

（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院<北京市石景山醫(yī)院>藥劑科 北京 100043）

抗菌藥物是臨床應(yīng)用頻率最高、應(yīng)用范圍最廣的一種藥物。但是，隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高，抗菌藥物更新?lián)Q代速度的加快，抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象已經(jīng)成為臨床主要存在的問題，降低了抗菌藥物的實際應(yīng)用價值，增加了患者疾病的治療難度，導(dǎo)致大量醫(yī)療資源浪費，增加醫(yī)療治療壓力。為改善這種情況，國家陸續(xù)制定了多種抗菌藥物的應(yīng)用管理制度與技術(shù)規(guī)范，并出臺了相應(yīng)的抗菌藥物處方審核制度，主張醫(yī)療機構(gòu)積極學習國家頒布的各項政策，積極加強對醫(yī)院內(nèi)部抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督與管理，促使臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，減少抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象，減少耐藥菌株的出現(xiàn)，提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全?；诖耍疚闹饕ㄟ^選取首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院2020 年1 月—12 月開出的門診抗菌藥處方共12 114 份門診抗菌藥處方進行研究，觀察其中的不合理處方發(fā)生率，明確抗菌藥物在臨床中的不合理應(yīng)用情況，具體內(nèi)容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院2020 年1 月—12 月開出的門診抗菌藥處方共12 114 份門診抗菌藥處方展開分析。審核所有處方并填寫相關(guān)審核資料，記錄內(nèi)容囊括科室、患者年齡、患者性別、開出日期與審核時間、處方醫(yī)師、處方類型等等，還需記錄相應(yīng)的審核內(nèi)容，包括用藥適應(yīng)證以及處方前記等。填寫完畢后進行整理，然后進行統(tǒng)計學分析。處方審核標準是《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。

納入標準：①均為我院門診抗菌藥物處方；②處方內(nèi)容完整。排除標準：處方不完整或損毀。

1.2 方法

根據(jù)藥物說明書《新編藥物學》《關(guān)于抗菌藥物臨床使用管理有關(guān)問題的通知》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)內(nèi)容對我院門診抗菌藥物處方進行點評，分析出其中存在的不合理處方，并探討發(fā)生不合理處方的原因，歸納不同科室對抗菌藥物不合理應(yīng)用情況。

1.3 觀察指標

分析我院門診抗菌藥物處方中不合理處方使用情況，包括用法用量不適宜、給藥途徑與劑型不適宜、處方用藥與臨床診斷不相符、遴選藥物不合理、無指征濫用抗菌藥物以及存在潛在意義藥物互相作用；對不合理處方審核和點評結(jié)果進行分析，主要評估指標包括超常處方、不規(guī)范處方、用藥不適宜處方，計算總不合理情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 門診抗菌藥物處方中的不合理處方情況

12 114 份門診抗菌藥物處方中有101 份處方屬于不合理處方，不合理用藥率為0.83%。具體情況如下，用法、劑量不適宜率顯著高于給藥途徑與劑型不適宜率、處方用藥和臨床診斷不相符率、遴選藥不合理率、無指征濫用抗菌藥物率、存在潛在意義藥物互相作用率。其中以前三項占比最高，達74.26%，見表1。

表1 門診抗菌藥物處方中不合理處方構(gòu)成情況

2.2 不合理處方審核和點評結(jié)果的比較

處方審核、處方點評對比結(jié)果顯示，處方審核總不合理情況發(fā)生率少于處方點評，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 不合理處方審核和點評結(jié)果對比[n（%）]

3.討論

因為抗菌藥物的廣泛性與高頻率應(yīng)用特點，抗菌藥物的合理應(yīng)用、安全應(yīng)用成為臨床重點關(guān)注內(nèi)容。隨著抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的后果暴露出來，耐藥菌株的逐年增多，如何改善抗菌藥物的合理應(yīng)用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療服務(wù)安全成為臨床重點研究問題。

抗菌藥物濫用不僅僅會對臨床治療效果產(chǎn)生嚴重影響，還會直接導(dǎo)致嚴重細菌耐藥現(xiàn)象發(fā)生，繼而導(dǎo)致原本對該類細菌感染有效的抗菌藥物治療失效，導(dǎo)致患者的醫(yī)療和生活費用增加，繼而加大細菌感染疾病的診斷和治療工作難度，最后誘發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，危害患者的生命安全。為改善細菌耐藥現(xiàn)象，明確抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀非常有必要。因此需抽取各個科室一定數(shù)量的抗菌處方，進行審核，以能明確醫(yī)院各個科室的抗菌藥物用藥情況，了解不同科室、不同醫(yī)師的抗菌藥物應(yīng)用能力，繼而為醫(yī)師提供對應(yīng)培訓，強化其抗菌藥物應(yīng)用能力，從而改進醫(yī)院的抗菌藥物應(yīng)用合理性。

通過對門診抗菌藥物使用情況進行分析，發(fā)現(xiàn)門診抗菌藥物使用情況主要包括藥物用法不當、無適應(yīng)證用藥、藥物使用劑量不足、溶劑使用不當、抗生素與微生態(tài)藥物合用、繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑的結(jié)合。（1）藥物用法不當：典型頭孢菌素類、克林霉素類藥物等均為時間依賴性抗菌藥物，這些抗菌藥物的殺菌作用比較強，但是其殺菌效果主要由血藥濃度決定。此類抗菌藥物沒有抗菌后效應(yīng)，抗菌原則是縮短時間間隔，但是并不需要將每次抗菌藥物的使用量不斷增大，患者每日用藥總量可分為多次給予。這類藥物的使用會增加患者的血藥濃度，且可能存在劑量過大等情況，因為如果不能有效維持血藥濃度，則會影響到患者的抗菌效果，甚至會導(dǎo)致熱源反應(yīng)以及耐藥性增加，提升藥物不良反應(yīng)發(fā)生風險。（2）無適應(yīng)證用藥：流行病調(diào)查顯示，80%左右的上呼吸道感染屬于病毒感染，部分醫(yī)生一發(fā)現(xiàn)患者有噴嚏等癥狀就給予患者抗菌藥物治療，這是一種錯誤的治療方法，原因在于抗菌藥物并不具備“抗病毒”功效。二聯(lián)用藥過程中通常會將抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物，這種用藥方式也會引起患者發(fā)生病毒感染加劇、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。糖尿病、高血壓以及冠心病無感染指征，可應(yīng)用頭孢丙烯等抗菌藥物，但是對于一些感染性疾病，如果患者并沒有明顯的細菌感染，仍然需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物與抗感染藥物的應(yīng)用，這也是無適應(yīng)證用藥的主要原因。（3）藥物使用劑量不足：藥物使用劑量不足就會影響到患者的治療效果，也會延長患者的治療時間，增加患者經(jīng)濟成本，在這一過程中，容易導(dǎo)致細菌處于“假死”狀態(tài)，增加細菌耐藥性。臨床門診應(yīng)用的抗菌藥物多數(shù)為3 次/d，但是部分處方中開具的使用頻率為1 ～2 次/d，用藥時間較短，不能獲得良好的治療效果，甚至會增加藥物的耐藥性。除了藥物使用劑量不足之外，重復(fù)用藥也屬于不合理用藥情況，如阿莫西林聯(lián)合應(yīng)用青霉素鈉，這兩種藥物都屬于青霉素類藥物，抗菌譜相同，如果二者聯(lián)合應(yīng)用不但不會增加患者的治療效果，還可能增加藥物毒性作用，因此需要予以重視。（4）溶劑使用不當：如果處方醫(yī)生選擇溶劑不當，抗菌注射劑的理化性質(zhì)會因其理化性質(zhì)（如pH 值、氯離子等）的影響而發(fā)生變化，導(dǎo)致水解、渾濁、沉淀、降解，不僅會降低疾病治療效果，嚴重情況下會對患者機體健康產(chǎn)生消極影響，如血管血栓形成、疾病惡化等，甚至直接危及生命健康。例如，門診處方顯示靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 mL+甲磺酸培氟沙星0.4 g。臨床研究結(jié)果顯示，含有氯離子的注射液、甲磺酸培氟沙星混合后，會產(chǎn)生白色混濁或沉淀，因此葡萄糖氯化鈉注射液、O.9%氯化鈉注射液等含有氯離子的注射液不能用作溶劑，針對以上狀況，臨床建議使用5%葡萄糖注射液。（5）抗生素與微生態(tài)藥物合用：臨床研究結(jié)果顯示，大多數(shù)微生物對抗生素敏感，臨床應(yīng)注意避免同時使用、如果需要聯(lián)合使用，需將最佳給藥時間控制為間隔2 ～3 h 服用，以避免影響微生態(tài)藥物的使用。除此之外，最好選擇地衣芽孢桿菌制劑等耐抗生素的微生態(tài)藥物，以及紅霉素和阿奇霉素等細菌的耐抗生素藥物，不適合使用環(huán)丙沙星、四環(huán)素等敏感抗生素。聯(lián)合使用抗生素的目的是擴大抗菌范圍，發(fā)揮協(xié)同作用，防止耐藥性，減少毒副作用，延遲或減少感染，進而提升疾病治療效果。但是，也可能有副作用，常見包括毒性增加、藥理拮抗。（6）繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑的結(jié)合：相關(guān)研究顯示，二者聯(lián)合應(yīng)用后，繁殖期殺菌劑能與轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，成細菌細胞壁黏蛋白，進而實現(xiàn)抑制氨基酸的交叉連接的作用，影響細胞壁黏蛋白合成。速效抑菌劑可以加速細菌細胞壁的合成，促進細菌細胞壁黏蛋白對氨基酸的提取，與前者正好相反。此外，在靜止期，殺菌劑對細菌的作用很小或沒有，而在繁殖期，且對細菌的作用較強。臨床研究結(jié)果顯示，速效抑菌劑能使細菌從繁殖期進入靜止期，迅速抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，進而降低殺菌劑在繁殖期的抗菌效果。例如，靜脈注射青霉素（繁殖期的殺菌劑），隨后給予患者注射克林霉素（速效抑菌劑）。聯(lián)合使用可以降低青霉素的效力。因此，為有效避免上述狀況，臨床建議在兩種藥物之間添加5%葡萄糖250 mL 葡萄糖注射液。

本文結(jié)果顯示，用法、劑量不適宜；給藥途徑與劑型不適宜；處方用藥和臨床診斷不相符率等是發(fā)生頻率較高的不合理用藥現(xiàn)象。常見案例包括：（1）部分醫(yī)師不嚴格按照說明書，不遵循藥物的半衰期，增加用藥頻次，導(dǎo)致患者日用量增加，長期應(yīng)用易蓄積增加不良反應(yīng).（2）很多抗菌藥物同時具有多種劑型，醫(yī)生開出處方時往往容易混淆藥物劑型，繼而導(dǎo)致用藥不合理，部分藥物對給藥途徑有明確要求，譬如口服緩釋制劑是一種口服用藥后可長時間在人體內(nèi)釋放藥物，維持藥效的藥物，藥物釋放速度相對緩慢，所以血藥濃度峰谷波動較小，可避免毒副作用的發(fā)生，但醫(yī)師往往會將這一類藥物和普通制劑混合，繼而導(dǎo)致用藥不合理.（3）部分醫(yī)師用藥時，未詳細回顧患者的診斷結(jié)果，而是常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，繼而導(dǎo)致用藥缺乏針對性與有效性，而且不能保障用藥安全性。（4）無感染指征用抗菌藥物現(xiàn)象應(yīng)高度重視，如診斷為發(fā)熱，反流性食管炎，醫(yī)生處方用左氧氟沙星片，發(fā)熱原因有多種，也可能是病毒感染；而反流性食管炎通常PPI 是首選藥物，可用藥物還有H2 受體拮抗劑、促胃動力藥、黏膜保護劑，此屬濫用抗菌藥物處方。

綜上所述，門診不合理抗生素使用情況仍然存在，臨床藥師需要在實踐中繼續(xù)學習，不斷強化藥師干預(yù)的管理技能，明確門診抗菌藥物處方在臨床治療中的不合理使用現(xiàn)象，加強對處方的審核，積極整改，充分發(fā)揮自己的專業(yè)水平，避免用藥失誤，提高用藥安全，為患者提供更好的服務(wù)。