丁浩文，張 一（通信作者），袁曉芳，謝逸武，盧 浩

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科 江蘇 常州 213000）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome, SIS）是肩部前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動障礙的一組綜合征，是導(dǎo)致肩部癥狀和肩部相關(guān)殘疾的常見原因之。在SIS 的非手術(shù)治療中，國內(nèi)外多主張采用物理治療，包括肩袖肌群以及肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)及相鄰關(guān)節(jié)的松動治療、整體姿勢的調(diào)整訓(xùn)練等。近年來，高能量激光療法（high-intensity laser therapy, HILT）作為一種新興的治療方法，被廣泛應(yīng)用于治療肩峰下撞擊綜合征。本研究通過比較高能量激光聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)物理療法與單純標(biāo)準(zhǔn)物理療法治療SIS 的效果，評估不同治療方案對肩關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度等的影響，以期為治療肩峰下撞擊綜合征提供臨床實踐指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—12 月常州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科收治的60 例SIS 患者，隨機(jī)分為SPT 組與HILT 組各30 例。SPT 組男13 例，女17 例；平均年齡（59.6±8.95）歲；平均病程（37.8±15.63）d；疼痛評分（4.83±0.91）分；肩關(guān)節(jié)UCLA 評分（16.87±2.0）分。HILT 組男14 例，女16 例； 平 均 年 齡（58.8±9.33） 歲； 平 均 病 程（40.5±20.46）d；疼痛評分（4.90±1.16）分；肩關(guān)節(jié)UCLA 評分（16.30±1.93）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～65 歲之間；②X 線片未見骨質(zhì)異常，肩峰為Ⅰ型或Ⅱ型；③6 個月內(nèi)未經(jīng)治療的新發(fā)肩痛；④愿意參加4 周的治療，并配合隨訪；⑤符合SIS 體格檢查標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)脫位、半脫位、骨折；②肩周炎；③頸、肩、上背部手術(shù)史，存在頸神經(jīng)根病、神經(jīng)根炎；④UCLA 基線評分高于34 分；⑤局部皮膚色素沉著或皮膚破損；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

SPT組給予標(biāo)準(zhǔn)物理治療，給予手法治療及運(yùn)動療法，每周3 次。HILT 組給予高能量激光聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)物理療，每周5 次，共4 周。（1）標(biāo)準(zhǔn)物理治療；①運(yùn)動療法：包括肩袖肌群以及肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。利用自身重量或彈力帶抗阻加強(qiáng)肩袖肌群和肩胛骨穩(wěn)定。②手法治療：對治療部位的盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動治療，糾正肩胛運(yùn)動姿勢，調(diào)整胸椎靈活性。（2）高能量激光治療：充分暴露患者皮膚，酒精消毒探頭，將高能量激光（BTL5000）探頭置于患者肩關(guān)節(jié)的疼痛部位，治療師及患者均戴護(hù)目鏡，開啟治療儀，選擇照射面積25 cm，5 min 脈沖模式，功率8 w，能量10 J/cm，5 min連續(xù)模式，功率7 w，能量100 J/cm。

1.3 觀察指標(biāo)

評估治療前、治療4 周、治療3 個月隨訪時UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分、疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）評分、肩關(guān)節(jié)控制指數(shù)、Neer 試驗陽性例數(shù)。（1）VAS 評分：總分0 ～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛，得分越高，疼痛程度越高。（2）UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分：主要包括疼痛、前屈肌力、關(guān)節(jié)活動度及療效評價，滿分30 分，得分越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。（3）肩關(guān)節(jié)活動度：用關(guān)節(jié)活動測量尺分別測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外展外旋、外展內(nèi)旋活動范圍。（4）Neer 試驗：用手向下壓迫患者患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛，即為撞擊試驗陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組疼痛及UCLA 評分比較

治療前，兩組疼痛評分及UCLA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療4 周及3 個月時，兩組疼痛評分明顯降低，UCLA 評分明顯增高，且HILT 組疼痛評分與UCLA 評分均優(yōu)于SPT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度評分比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療4 周及3 個月時，兩組的患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度顯著升高，且HILT 組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2、表3。

表2 治療前后兩組肩峰下撞擊綜合征患者疼痛與UCLA 評分（± s）

表2 治療前后兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及前屈角度評分（± s，°）

表3 治療前后兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)旋角度評分（± s，°）

2.3 兩組Neer 撞擊試驗陽性比較

治療前，兩組患者Neer 撞擊試驗均陽性；治療4 周后SPT 組陽性例數(shù)為7 例，HILT 組為6 例，治療3 月后SPT 組陽性例數(shù)為5 例，HILT 組為4 例，治療4 周及3 月兩組轉(zhuǎn)陰例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表5 治療前患者Neer 撞擊試驗陽性率比較[n（%）]

3.討論

SIS 是一種常見的肌肉骨骼疾病，是導(dǎo)致肩部癥狀和肩部相關(guān)殘疾的最常見原因。根據(jù)損傷原因不同而有不同的分型，Ⅰ、Ⅱ型SIS 損傷的原因主要肩袖及肩胛肌群損傷所致。此類肌群的損傷容易在肩峰下間隙內(nèi)出現(xiàn)無菌性炎癥，引起軟組織增生及退變。當(dāng)前SIS 的治療方法主要為保守治療，口服非甾體類抗炎藥同時配合物理因子治療方法能夠改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子消散，并配合手法治療促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

高能量激光療法是一種波長為1 064 nm 的Nd YAG 激光，與低強(qiáng)度激光相比，高能量激光具有更短的發(fā)射時間和更長的發(fā)射間隔，會影響更深的組織。相關(guān)研究表明，高能量激光治療可以通過各種途徑顯著減輕患者疼痛，增加血流的光化學(xué)和光熱效應(yīng)、血管通透性和細(xì)胞代謝。本文結(jié)果顯示，治療4 周及3 個月時，兩組疼痛評分明顯降低，UCLA 評分明顯增高，且HILT 組疼痛評分與UCLA 評分均優(yōu)于SPT 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療4 周及3 月HILT 組轉(zhuǎn)陰例數(shù)高于SPT 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。Santamato 等認(rèn)為，與超聲波相比，HILT的鎮(zhèn)痛和抗炎作用更大更持久。Kolu 等認(rèn)為，運(yùn)動與HILT 或其他方式相結(jié)合，可以在疼痛控制中發(fā)揮更有益和快速的作用。本文結(jié)果與之基本一致。

肩袖肌群既是肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動肌，又是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定肌，肩胛肌群在穩(wěn)定肩胛骨的基礎(chǔ)上協(xié)助肩袖肌群發(fā)揮作用。肩肱節(jié)律性地運(yùn)動，離不開肩袖肌群和肩胛肌群的力量和激活程度與激活順序。上述肌肉肌腱的損傷會導(dǎo)致肩肱節(jié)律改變，引起關(guān)節(jié)活動范圍縮小、疼痛、關(guān)節(jié)力線改變和肌力減退。本研究對SIS 的患者進(jìn)行肩胛肌群和肩袖肌群的功能訓(xùn)練，旨在發(fā)揮肩胛胸壁關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的最大功能和整體協(xié)調(diào)性。本文結(jié)果顯示，兩組的患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度均升高，且HILT 組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示標(biāo)準(zhǔn)物理治療可以改善患者肩關(guān)節(jié)癥狀及肩關(guān)節(jié)活動范圍，采用高能量激光聯(lián)合物理治療，患者肩關(guān)節(jié)功能改善更加顯著。國外研究表明，高能量激光聯(lián)合運(yùn)動療法與單純物理療法的治療效果沒有顯著差異，因為此項研究未將Ⅲ型肩峰排除在外，且該研究僅僅使用了運(yùn)動療法，而未進(jìn)行手法治療。

此外，本研究兩組患者陽性體征評分沒有組間差異，可能與樣本量稍小、進(jìn)行體格檢查時的癥狀區(qū)分度不夠等相關(guān)，且由于肩峰下撞擊綜合征存在多種致病因素，故陽性體征整體上未見顯著差異。

綜上所述，高能量激光聯(lián)合以運(yùn)動療法和手法治療為主的標(biāo)準(zhǔn)物理療法在肩峰下撞擊綜合征中的治療效果顯著，值得在臨床康復(fù)治療中應(yīng)用。