薛 毅，黃翠婷，吳美林，王彩茶，韋月媚，施小燕

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 廣西 百色 533000）

終末期腎臟病是慢性腎臟疾病的終末階段，血液透析是終末期腎病時(shí)最有效的治療方案之一。建立穩(wěn)定、通暢的血管通路是保障血液透析順利的必要條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula, AVF）指用手術(shù)的方式將患者非優(yōu)勢(shì)側(cè)手臂動(dòng)靜脈血管進(jìn)行吻合后形成安全、通暢、可持續(xù)使用的血管通路。中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2 版）推薦長(zhǎng)期性血管通路首選AVF。在建立AVF 后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理，促進(jìn)AVF盡快成熟，減少并發(fā)癥的發(fā)生。細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理是一種新興的護(hù)理模式，其通過將多種資源整合協(xié)作的方式來同時(shí)提升護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。本文在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，組建團(tuán)隊(duì)進(jìn)行細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理，并通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，促進(jìn)患者AVF 的成熟，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2021 年 2 月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的擬行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的100 例慢性腎臟病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察各50 例。對(duì)照組男32 例，女18 例，年齡24 ～69 歲，平均年齡（54.90±8.36）歲；原發(fā)疾病包括4 例多囊腎，6 例高血壓腎病，12 例糖尿病腎病，28 例慢性腎小球腎炎。觀察組男34 例，女16 例；年齡26 ～68 歲，平均年齡（55.84±7.93）歲；原發(fā)疾病包括5 例多囊腎，8 例高血壓腎病，14 例糖尿病腎病，23 例慢性腎小球腎炎。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本做法經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YYFY-LL-2022-42）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合血液透析標(biāo)準(zhǔn)；③束臂后即將進(jìn)行AVF 最小動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5 mm、靜脈內(nèi)徑≥2 mm；④患者或家屬會(huì)使用微信等公眾平臺(tái)；⑤患者有完成上肢功能性鍛煉的能力；⑥年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤；②上肢皮膚病變；③前臂Allen 試驗(yàn)陽性；④中心靜脈狹窄；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%；⑥同側(cè)鎖骨下靜脈安裝起搏器。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式。（1）術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)瘺成熟期實(shí)施常規(guī)護(hù)理，向患者介紹慢性腎臟病終末期和血液透析相關(guān)知識(shí)，記錄患者既往疾病史、AVF 部位、首次穿刺使用時(shí)間、血流量、患者對(duì)AVF 和血透知識(shí)了解和掌握程度。告知患者使用非慣用手上肢進(jìn)行AVF 手術(shù)，注意保護(hù)該側(cè)手臂，為順利造瘺提供條件。（2）術(shù)后囑患者穿袖口寬松上衣，避免造瘺側(cè)肢體受壓等，囑患者在出院后在家積極進(jìn)行AVF 側(cè)肢體的功能性鍛煉，且密切觀察有無出血、血栓形成、感染、竊血綜合征、手腫脹等早期并發(fā)癥的發(fā)生，如出現(xiàn)則需盡快返院進(jìn)行治療及護(hù)理。

觀察組采用細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)性護(hù)理。即將護(hù)理目光聚焦于AVF 成熟中可能會(huì)出現(xiàn)的早期并發(fā)癥、延誤內(nèi)瘺成熟的一些風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與因素以及促進(jìn)AVF成熟和增加血流量等的護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)優(yōu)化，同時(shí)采用互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理模式，將細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理從術(shù)前、術(shù)后延續(xù)到居家護(hù)理，以期達(dá)到促進(jìn)AVF 成熟，降低患者使用AVF 后發(fā)生早期并發(fā)癥的目的，具體如下。

（1）建立醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)小組。共同查房并參與制訂手術(shù)方案和護(hù)理方案，共同尋找AVF 術(shù)前、術(shù)后和成熟期可優(yōu)化的細(xì)節(jié)護(hù)理環(huán)節(jié)。①術(shù)前，除了跟患者宣教使用非慣用手的上肢進(jìn)行AVF 手術(shù)外，在細(xì)節(jié)護(hù)理上，叮囑患者盡量避開術(shù)肢上臂、前臂靜脈進(jìn)行靜脈穿刺、采血或留置針留置，且注意每次更換穿刺點(diǎn)，為順利造瘺提供條件。②術(shù)后，責(zé)任護(hù)士對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行一對(duì)一宣教。術(shù)后需要優(yōu)化的細(xì)節(jié)護(hù)理內(nèi)容有：敷料是否出現(xiàn)滲血、出血；內(nèi)瘺雜音強(qiáng)度、傳導(dǎo)距離和方向、靜脈擴(kuò)張等。③內(nèi)瘺成熟期，針對(duì)患者常出現(xiàn)延誤內(nèi)瘺成熟的錯(cuò)誤知識(shí)點(diǎn)，將護(hù)理細(xì)節(jié)優(yōu)化后，制作成科普微文，內(nèi)容包括術(shù)后服裝選擇、造瘺側(cè)肢體禁忌，就寢時(shí)避免術(shù)肢側(cè)臥位壓迫內(nèi)瘺，日常生活中避免用力過猛撕裂內(nèi)瘺吻合口等，通過微信群推送到患者手機(jī)。④并發(fā)癥預(yù)防，感染、血流量不足、血栓形成、充血性心力衰竭等均是AVF 成熟期常見的并發(fā)癥。由于內(nèi)瘺成熟期主要的護(hù)理場(chǎng)所在家里，需醫(yī)患雙方共同配合。針對(duì)如何進(jìn)行細(xì)節(jié)性護(hù)理以便有效預(yù)防并發(fā)癥，護(hù)理團(tuán)隊(duì)創(chuàng)作出詳細(xì)步驟的健瘺操，以便在促進(jìn)AVF 成熟的同時(shí)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1 周，在傷口愈合良好前提下指導(dǎo)患者每天做健瘺操，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。①彈鋼琴訓(xùn)練，囑患者將非手術(shù)側(cè)的拇指、食指、中指和小指放在AVF 上方的血管處輪流彈壓。②捏橡皮圈訓(xùn)練：術(shù)側(cè)手捏橡皮圈，緩慢捏緊再松開。③勾拳訓(xùn)練，術(shù)側(cè)手上肢抬高、下壓，掌心向上和向下做勾拳訓(xùn)練；掌心內(nèi)擺和外擺做擺拳動(dòng)作。④握球訓(xùn)練，術(shù)側(cè)上臂捆扎止血帶，上肢伸直并輕抓彈力球。⑤握拳訓(xùn)練，術(shù)側(cè)上臂捆扎止血帶，上肢伸直，做握拳和松拳動(dòng)作。以上每步4 個(gè)節(jié)拍，每天訓(xùn)練2 次，每次10 min。將健瘺操制作成視頻，發(fā)送到微信平臺(tái)，供患者觀看并掌握。（2）延續(xù)性護(hù)理。建立互聯(lián)網(wǎng)+的隨訪形式，將觀察組患者或家屬拉入建立好的微信群，群內(nèi)由專項(xiàng)小組成員擔(dān)任管理員，隨時(shí)回答患者及家屬問題，日常推送AVF、慢性腎臟病等護(hù)理、飲食方式、功能鍛煉等科普知識(shí)，并不定期與患者連線視頻，觀察并指導(dǎo)患者做好AVF 自我護(hù)理，以促進(jìn)AVF 成熟。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組AVF 成熟時(shí)間。使用超聲對(duì)內(nèi)瘺靜脈端血流量進(jìn)行檢測(cè)，若＞500 mL/min，頭靜脈距皮深度≤6 mm，頭靜脈內(nèi)徑≥5 mm 則為內(nèi)瘺成熟，評(píng)估不同護(hù)理模式下兩組AVF 成熟時(shí)間是否有差異性。（2）比較兩組術(shù)后早期并發(fā)癥。包括血管狹窄、血栓形成、皮下血腫、腫脹手綜合征。（3）比較兩組泵控血流量、首次使用AVF 時(shí)間。（4）比較兩組護(hù)理滿意度。采用自制問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者護(hù)理滿意度，評(píng)分項(xiàng)目包括AVF 宣教后知識(shí)了解程度（40 分）、護(hù)理人員宣教途徑和宣教方式（30 分）、護(hù)理人員對(duì)AVF 功能性鍛煉培訓(xùn)的滿意度（30分），問卷滿分100 分，80 ～100 分為非常滿意、60 ～79 分為滿意、＜60 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間、血流量和首次使用時(shí)間對(duì)比分析

護(hù)理后，觀察組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間和首次使用時(shí)間短于對(duì)照組，血流量高于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間、血流量比較（± s）

2.2 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理后，觀察組術(shù)后早期并發(fā)癥總發(fā)生率（12.0%）低于對(duì)照組（32.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性腎臟病患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者對(duì)AVF 的知識(shí)了解，對(duì)宣教方式和AVF功能鍛煉的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性腎臟病患者護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3.討論

細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+的延續(xù)性護(hù)理模式利于促進(jìn)AVF 成熟。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有易穿刺，感染風(fēng)險(xiǎn)小、易于維護(hù)、方便、安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已成為長(zhǎng)期規(guī)律血液透析患者血管通路的第一選擇。內(nèi)瘺成熟易受諸多因素的影響。既往研究表明，針對(duì)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)的患者進(jìn)行有效和有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。楊平等對(duì)慢性腎臟病患者AVF實(shí)行專項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理模式后，患者AVF 成熟時(shí)間短，使用時(shí)間提前；張媛媛采用傳統(tǒng)護(hù)理模式結(jié)合五步健瘺操方法對(duì)血液透析患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，縮短了AVF成熟時(shí)間，增大了AVF 血流量。本文結(jié)果顯示，觀察組AVF 成熟時(shí)間首次使用時(shí)間和術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，血流量高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組患者對(duì)AVF 知識(shí)的了解、宣教方式和AVF 功能鍛煉的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。與楊平等、張媛媛、吳鳳金的研究結(jié)果一致。提示在患者行AVF 術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)瘺成熟初期時(shí)均實(shí)施細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)了AVF 成熟，提高了患者滿意度。分析原因?yàn)榧?xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理針對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)性化的護(hù)理，注重可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的各項(xiàng)護(hù)理細(xì)節(jié)，且互聯(lián)網(wǎng)+的延續(xù)性護(hù)理模式，通過微信群發(fā)送科普推文、在線一對(duì)一答疑等形式，細(xì)心回答患者提出的疑問，能夠幫助患者深刻理解內(nèi)瘺自我護(hù)理的方法要領(lǐng)。此外，延續(xù)性護(hù)理中除對(duì)術(shù)側(cè)手臂進(jìn)行功能性鍛煉提出要求外，還將該要求轉(zhuǎn)化為細(xì)化的健瘺操步驟，患者遵循優(yōu)化的護(hù)理操鍛煉后，其術(shù)側(cè)手臂血流動(dòng)力學(xué)得到顯著改善，縮短了內(nèi)瘺成熟時(shí)間，改善了患者的血流量，且患者對(duì)護(hù)理的滿意度得到顯著提升。

細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+的延續(xù)性護(hù)理模式可顯著降低AVF 早期并發(fā)癥的發(fā)生率。實(shí)施AVF 術(shù)后，由于患者的基礎(chǔ)病史如外周動(dòng)脈硬化、靜脈回流障礙、血管壁變薄、血管彈性較差等影響，加之患者若實(shí)施自我護(hù)理不到位，早期容易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟失敗。細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理的核心在于能夠根據(jù)患者實(shí)際情況給予個(gè)性化的護(hù)理，保證護(hù)理服務(wù)的全面性和針對(duì)性，使得患者得到精細(xì)化的照護(hù)。醫(yī)護(hù)人員在微信平臺(tái)中及時(shí)回答患者及其家屬提出的問題，發(fā)送相關(guān)科普知識(shí)，使患者獲取相關(guān)知識(shí)渠道增加，主動(dòng)積極配合醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練，可使患者建立治療信心的同時(shí)，獲得最優(yōu)質(zhì)的治療護(hù)理，更好的預(yù)防內(nèi)瘺術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，實(shí)施細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理后，患者早期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+的延續(xù)性護(hù)理模式在促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，降低AVF 術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率中起著重要的作用。

綜上所述，細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+的延續(xù)性護(hù)理模式可促進(jìn)慢性腎臟病患者AVF 成熟，縮短首次使用時(shí)間，提高首次穿刺成功率，且并發(fā)癥較少，值得在臨床應(yīng)用。