●鄭佳霓 羅嘉慧 吳紅彥 張麗云 徐家樂

隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)不斷推進(jìn)，國(guó)家制定了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理指導(dǎo)意見，其中，明確提出公立醫(yī)院要以全面預(yù)算管理和全成本管理為抓手，充分發(fā)揮績(jī)效目標(biāo)管理指揮棒的作用。然而，當(dāng)今醫(yī)院如何在現(xiàn)有的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的基礎(chǔ)上，開拓新的運(yùn)營(yíng)管理思路，提升運(yùn)營(yíng)分析質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化的水平,這就成為亟待解決的問題。

一、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀

現(xiàn)時(shí)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理往往是從財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為出發(fā)點(diǎn)，隨著近年醫(yī)院信息化建設(shè)的快速發(fā)展，醫(yī)院也已掌握較多的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，但不限于包括財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、病歷數(shù)據(jù)等。然而在實(shí)際中，往往財(cái)務(wù)科只分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，質(zhì)控科分析病歷數(shù)據(jù)。各類數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性和整合性差，業(yè)財(cái)無法融合。并且，對(duì)數(shù)據(jù)的挖掘仍處于表淺分析、趨勢(shì)分析（如同比、環(huán)比等）。這樣就容易陷入了運(yùn)用單指標(biāo)分析和判斷的誤區(qū)，指標(biāo)間關(guān)聯(lián)性和整體性差，呈現(xiàn)出的結(jié)果往往缺乏協(xié)同性，因果關(guān)系不明確，分析結(jié)果的可讀性和正確性大打折扣。因此，管理者往往很難從這龐大，雜亂的所謂數(shù)據(jù)分析中，讀懂?dāng)?shù)據(jù)背后反映的問題，找出管理的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題?；诖?，通過引入不同分析工具，融合數(shù)據(jù)的協(xié)同性、整體性、關(guān)聯(lián)性等，展現(xiàn)數(shù)據(jù)的立體世界。

二、評(píng)價(jià)模型構(gòu)建方法

（一）分析工具的選定

工具的選定要以最終需要解決的問題為選定依據(jù)。因此，這就回歸到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理這個(gè)落腳點(diǎn)。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理最直接的就是科室的管理，那么，要進(jìn)行科室管理的第一步，就得了解科室?，F(xiàn)時(shí)，管理者對(duì)每個(gè)科室的了解都是單點(diǎn)的了解，然而院內(nèi)科室間橫向?qū)Ρ?，?jìng)爭(zhēng)區(qū)域間科室的縱向?qū)Ρ染湍：?。兩個(gè)都是優(yōu)質(zhì)科室，但哪個(gè)更優(yōu)質(zhì)就無法判斷。并且這種判斷更多的是經(jīng)驗(yàn)判斷、感覺判斷，可能還會(huì)是錯(cuò)誤判斷。為此，在查閱眾多文獻(xiàn)后，決定引入企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理中應(yīng)用廣泛的業(yè)務(wù)組合分析工具“波士頓矩陣”，進(jìn)行科室的橫向?qū)Ρ确治觥?/p>

（二）波士頓矩陣的預(yù)期結(jié)果

將“波士頓矩陣”引入醫(yī)院運(yùn)行分析中，是醫(yī)院科室運(yùn)營(yíng)分析的第一步，預(yù)期通過數(shù)據(jù)化的指標(biāo)為依據(jù)，進(jìn)行臨床科室的橫向?qū)Ρ?，得出各類科室的分類和定位。讓醫(yī)院管理層能客觀判斷，哪些是優(yōu)質(zhì)科室，哪些是潛力科室，哪些是問題科室，哪些是雞肋科室。從而進(jìn)一步探討應(yīng)采取不同的管理戰(zhàn)略和目標(biāo)定位。如為分配有限的資源提供依據(jù)，達(dá)到內(nèi)部資源分配的最優(yōu)化，另外為考核目標(biāo)提供依據(jù)，不同科室設(shè)定不同考核指標(biāo)，管理就更加合理化、精細(xì)化。預(yù)期通過波士頓矩陣搭建一個(gè)具有結(jié)合醫(yī)院特色的二維指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

（三）搭建模型

運(yùn)用“波士頓矩陣”的分析方法，根據(jù)公立醫(yī)院的具體的應(yīng)用情況和運(yùn)營(yíng)分析的需要，選取符合醫(yī)院發(fā)展的分析要素，選取關(guān)鍵指標(biāo)，建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，建立起醫(yī)院科室運(yùn)營(yíng)分析的模型。

1.初始模型。（1）確定坐標(biāo)。傳統(tǒng)“波士頓矩陣”采用銷售增長(zhǎng)率和市場(chǎng)占有率分析產(chǎn)品發(fā)展前景,但醫(yī)院和企業(yè)的性質(zhì)不同，現(xiàn)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，等級(jí)也不同，設(shè)置的科室即使相同，但開展的業(yè)務(wù)也千差萬別，無法獲取科室的市場(chǎng)占有率。因此本文結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的實(shí)際情況，對(duì)“波士頓矩陣”的分析要素進(jìn)行調(diào)整，選取了業(yè)務(wù)量指標(biāo)和收支結(jié)余額指標(biāo)作為分析要素。其中，業(yè)務(wù)量為橫坐標(biāo)，反映患者對(duì)醫(yī)院品牌的認(rèn)可度，病患愿意來醫(yī)院救治案例，側(cè)面反映科室的實(shí)力，本文采用“入院人數(shù)”體現(xiàn)業(yè)務(wù)量；收支結(jié)余額為縱坐標(biāo)，反映的科室的成本核算情況，正面反映科室的運(yùn)營(yíng)情況，同時(shí)，也能側(cè)面反映一個(gè)科室的收入結(jié)構(gòu)以及成本管控情況。并且調(diào)整科室收入結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)提高勞務(wù)性收入占比等指標(biāo)更符合“國(guó)考”的要求。（2）確定分界值。分界值的選取極其重要，因?yàn)槠渲苯佑绊懜骶仃嚨膭澐忠罁?jù)。為了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，分別選取“平均值”和“二八值”進(jìn)行對(duì)比。其中，“二八值”的含義是要能處于整體80%的位置的最小值。初始模型的收支結(jié)余額的平均值為285萬元，業(yè)務(wù)量的平均值為1668人。收支結(jié)余額的二八值為309萬元，業(yè)務(wù)量的二八值為1413人次。其表達(dá)意思是：某科室要想處于全院的80%的位置，收支結(jié)余額最小要高于309萬，業(yè)務(wù)量最小要高于1413人。（3）初始模型的檢驗(yàn)。為了檢驗(yàn)初始模型的合理性，分別對(duì)“平均值”和“二八值”的矩陣分布進(jìn)行一致性驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)匹配率僅有72%，可見，初始模型對(duì)科室的分類不穩(wěn)定，不客觀。為此，采用專家咨詢法，咨詢醫(yī)院績(jī)效專家和醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干，結(jié)論為需對(duì)初始模型進(jìn)行改良。

2.改良模型。（1）重新確定坐標(biāo)。為了加強(qiáng)模型的穩(wěn)定性和合理性，增加新的分析因素：人均。橫坐標(biāo)改為人均業(yè)務(wù)量指標(biāo)，縱坐標(biāo)改人均收支結(jié)余額。采用人均業(yè)務(wù)量指標(biāo)和人均收支結(jié)余額，更能讓不同發(fā)展規(guī)模的科室進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，可比性和公平性更?qiáng)，也更能直觀地反映人均貢獻(xiàn)值。從管理角度來說，也更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，多勞多得。（2）改良模型的檢驗(yàn)。改良模型繼續(xù)采用“平均值”和“二八值”作為分界值，重新計(jì)算矩陣分布的一致性，最后高達(dá)96%。可見，此模型的穩(wěn)定性較好，有一定的客觀性。因此，本文決定采用改良模型進(jìn)行科室分類矩陣。

案例醫(yī)院2020年的人均收支結(jié)余額排名表見（表1）以及人均業(yè)務(wù)量排名表見（表2）。

表1 2020年的人均收支結(jié)余額排名表

表2 2020年的人均業(yè)務(wù)量排名表

（四）科室波士頓矩陣圖

采用改良模型，圖1為案例醫(yī)院各科室的散點(diǎn)矩陣分布圖。

圖1 2020年各科室散點(diǎn)矩陣分布圖

通過改良模型，將科室分為4種類型，（1）明星科室：收支結(jié)余額和業(yè)務(wù)量“雙高”；（2）金?？剖遥菏罩ЫY(jié)余額低和業(yè)務(wù)量高；（3)問題科室：收支結(jié)余額高和業(yè)務(wù)量低；（4）收支結(jié)余額和業(yè)務(wù)量“雙低”。

三、科室波士頓模型的分析應(yīng)用

（一）總體科室評(píng)價(jià)分析

對(duì)散點(diǎn)矩陣圖進(jìn)行分析，從分布來看，案例醫(yī)院臨床科室的四象限分布較為合理，并沒有明顯離群值或偏離值。并且各象限分布數(shù)量合理。目前，案例醫(yī)院臨床科室處于明星科室和金牛科室的占比較多，占64%。

從結(jié)果來看，符合案例醫(yī)院的實(shí)際情況，骨科業(yè)務(wù)效益是較好的，如創(chuàng)傷骨科、骨外科、中醫(yī)骨傷科、小兒骨科都屬于明星科室。但是從散點(diǎn)的聚集度看，明星科室總體優(yōu)勢(shì)不突出，基本比較靠近分界交匯點(diǎn)，可見明星科室很容易因?yàn)榉纸琰c(diǎn)的變動(dòng)，被淘汰，側(cè)面反映頂級(jí)明星科室有待提升。

兒科是案例醫(yī)院的重點(diǎn)特色專科，業(yè)務(wù)量大，但效益不理想，所以兒內(nèi)科一區(qū)、兒內(nèi)科二區(qū)、兒內(nèi)科三區(qū)，屬于金?？剖?。另外，由于產(chǎn)科醫(yī)保政策是按人頭定額，且近幾年出生率的下降，業(yè)務(wù)發(fā)展受到了制約，所以也屬于金牛科室。

問題科室中，口腔科、骨關(guān)節(jié)科、神經(jīng)外科，此類科室市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈但機(jī)會(huì)大、發(fā)展前景好?，F(xiàn)時(shí)的業(yè)務(wù)量不高，需要進(jìn)一步分析是否因人力資源、場(chǎng)地資源配置不夠?qū)е孪拗屏藰I(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)？還是技術(shù)不具備相對(duì)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，知名度不高，吸引不到患者？這就給管理者指明了一定的方向。

瘦狗科室有PICU/ICU、新生兒科、眼科、中醫(yī)科。雖此類科室運(yùn)營(yíng)缺乏良性發(fā)展的能力，但基于公立醫(yī)院公益性出發(fā)，醫(yī)院必須配置并扶持，發(fā)展出路唯有改變運(yùn)營(yíng)模式，創(chuàng)新服務(wù)供給。案例醫(yī)院近年來，新生兒科開展黃疸治療日間病房、眼底視網(wǎng)膜病變治療、親子家庭病房等高品質(zhì)服務(wù)。中醫(yī)科積極籌建“兒科中醫(yī)館”，升級(jí)服務(wù)環(huán)境，聚合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供富有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色的診療服務(wù)。醫(yī)院大力推動(dòng)“內(nèi)科外科化，外科微創(chuàng)化”，與兄弟單位建立危重癥救治雙向轉(zhuǎn)診專科聯(lián)盟，打造區(qū)域性危重癥定點(diǎn)救治醫(yī)院，PICU/ICU正著力打造沒有圍墻的多學(xué)科聯(lián)合診療模式。

（二）特殊科室分析

進(jìn)一步將初始模型和改良模型的分類結(jié)果進(jìn)行比較，其中，變化明顯的科室（如表3）：

表3 初始模型和改良模型變化明顯科室

影響科室變動(dòng)的最大原因是科室人數(shù)，如產(chǎn)科、新生兒科的科室工作人員是臨床科室中最多的，導(dǎo)致人均不理想。因此，作為管理者對(duì)科室的管理時(shí)需要充分考慮人力配置的合理性。通過兩個(gè)模型的對(duì)比，再次檢驗(yàn)了改良模型的合理性。

四、科室的運(yùn)營(yíng)管理策略定位（詳見圖1）

五、結(jié)論

通過科室評(píng)價(jià)模型的建立，證明了在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理應(yīng)避免“大鍋飯”“一刀切”，不同科室的現(xiàn)狀差異，導(dǎo)致醫(yī)院管理也必須針對(duì)差異“有的放矢”。醫(yī)院的資源總是稀缺的，如何將資源用在“刀刃”上，是為最關(guān)鍵。通過模型的建立對(duì)醫(yī)院科室進(jìn)行橫向分析，讓判斷有依據(jù)可循，并能精準(zhǔn)地給出有效的管理建議，設(shè)定相應(yīng)的考核指標(biāo)，真正發(fā)揮績(jī)效目標(biāo)的指揮棒作用。模型建立其實(shí)是一種管理思維的轉(zhuǎn)變，是面對(duì)“國(guó)考”這一績(jī)效考核的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變能給醫(yī)院管理者提供的不僅是一個(gè)決策依據(jù)、一個(gè)抓手，更多是管理思維的轉(zhuǎn)變。