劉雅莉 賈明賢 何熹麗婭

十二指腸黏膜下腫瘤起源于十二指腸腸壁，腫瘤類型包括間質(zhì)瘤、脂肪瘤、纖維瘤及血管瘤等，早期無明顯癥狀，當(dāng)腫瘤發(fā)生糜爛或破潰時，可出現(xiàn)疼痛及出血等臨床癥狀，部分惡變腫瘤可出現(xiàn)浸潤及血行轉(zhuǎn)移[1]。未出現(xiàn)惡化及癥狀時可不予處理，定期復(fù)查觀察有無增大及惡化即可，若腫瘤過大或出現(xiàn)惡化則需手術(shù)進(jìn)行切除[2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險較大，現(xiàn)內(nèi)鏡技術(shù)已十分成熟，廣泛應(yīng)用于各種疾病治療中，具有較好的臨床應(yīng)用前景。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年來提出的一種新型治療方法，能夠在內(nèi)鏡直視下一次性將病灶完全切除，能夠同時進(jìn)行多個部位的治療，避免因開腹手術(shù)對患者造成損傷，減輕患者痛苦[3-4]。同時ESD能夠獲得完整組織標(biāo)本，有利于進(jìn)行病理分析[5]。本文就ESD治療十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤的安全性及有效性進(jìn)行分析，為臨床治療及應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年2月至2020年12月收治的十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤患者105例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《十二指腸非乳頭區(qū)腺瘤的診治進(jìn)展》[6]中關(guān)于十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查及實驗室檢查確診為十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤；③依從性較好且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠或哺乳期；②嚴(yán)重臟器功能障礙；③嚴(yán)重精神類疾病。根據(jù)手術(shù)方式不同將采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療患者53例作為觀察組，采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的52例患者作為對照組。觀察組男性29例，女性24例；年齡44～66歲，平均年齡(55.62±3.21)歲；病變最大直徑1～6 cm，平均病變最大直徑(3.83±0.42)cm；十二指腸球部病變30例，降部病變16例，球降部交界處病變7例。對照組男性27例，女性25例；年齡43～65歲，平均年齡(54.62±3.92)歲；病變最大直徑1.5～7 cm，平均病變最大直徑(3.67±0.52)cm；十二指腸球部病變28例，降部病變19例，球降部交界處病變5例。2組上述一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用ESD進(jìn)行治療。術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、禁飲，予以20%利多卡因二甲硅油膠漿10 ml口服，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征。觀察膽胰管走向，于病灶周圍注射腎上腺素生理鹽水，待黏膜抬舉后沿標(biāo)記切開病灶外側(cè)黏膜，對切口進(jìn)行充分止血，采用針型切開刀進(jìn)行剝離，可沿病灶邊緣逐步剝離，過程中應(yīng)注意剝離深度及范圍，同時避免傷及膽胰管，可根據(jù)情況行黏膜下注射腎上腺素生理鹽水，剝離完成后應(yīng)進(jìn)行徹底止血。術(shù)后將切除病灶保留固定送檢。囑患者禁食1～2 d，予以抑制胃酸分泌、止血及抗感染治療。術(shù)后每隔3個月復(fù)查十二指腸腸鏡、腹部彩超及肝功能，觀察切口愈合情況及復(fù)發(fā)情況，同時評估有無并發(fā)癥發(fā)生。

對照組行傳統(tǒng)外科手術(shù)切除。術(shù)后注意保護(hù)傷口，進(jìn)行消毒換藥；每隔3個月復(fù)查胃鏡、結(jié)腸鏡、超聲、電子計算機(jī)斷層掃描及血清腫瘤標(biāo)志物。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況：比較2組患者手術(shù)時間、腫瘤大小及腫瘤直徑。

(2)切除情況：參照黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下治療指南[7]，將切除情況分為整塊切除，即切除整塊腫瘤并獲得完整標(biāo)本；橫向切緣陽性，即每2 mm垂直切片側(cè)切緣出現(xiàn)細(xì)胞浸潤；縱向切緣陽性，即每2 mm垂直切片基底緣出現(xiàn)細(xì)胞浸潤；治愈性切除，即橫向及縱向切緣均呈陰性，浸潤深度距肌層<500 mm，未侵入至血管及淋巴管。

(3)并發(fā)癥：記錄并比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

(4)預(yù)后情況：隨訪1年，觀察患者復(fù)查結(jié)果，判斷患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間較長且平均腫瘤直徑較大(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組切除情況比較

觀察組整塊切除率、縱向及橫向切緣陰性率及治愈性切除率均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組切除情況比較(例，%)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=3.892,P=0.048)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.4 2組預(yù)后情況比較

2組患者均隨訪1年，十二指腸腸鏡下見創(chuàng)面愈合良好，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及膽胰管通道狹窄及十二指腸主乳頭狹窄。

3 討論

ESD是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，于內(nèi)鏡下采用高頻電刀及專用器械，將胃腸道病灶與下方正常黏膜下層逐步剝離，對胃腸道表淺病變進(jìn)行治愈性切除，有效避免因傳統(tǒng)外科手術(shù)所帶來的痛苦，在不傷害器官的同時對病灶進(jìn)行整塊切除，保證組織標(biāo)本完整，是一種合理且高效的治療消化道淺表性病變的方法[8-9]。

整塊切除率及治愈性切除率是評估內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)有效性的關(guān)鍵指標(biāo)，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ESD后整塊切除率為97.26%，而治愈性切除率為85.44%[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整塊切除率為86.79%，治愈切除率為83.01%，較國外學(xué)者報道結(jié)果低，原因可能是與治療時間及治療經(jīng)驗有關(guān)，但觀察組整塊切除率及治愈切除率明顯高于對照組，說明ESD在整塊切除及治愈切除方面具有明顯優(yōu)勢。同時，觀察組縱向及橫向切緣陰性率均高于對照組，證實ESD切除范圍較大，具有完整切除病灶等優(yōu)勢。臨床實驗表明，ESD更適用于大直徑黏膜下腫瘤切除，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)更安全有效，傳統(tǒng)外科手術(shù)需要進(jìn)行開腹，增加了器官損傷風(fēng)險及患者痛苦，并發(fā)癥也較內(nèi)鏡手術(shù)多[11-12]；而內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)不適用于病變范圍較大的患者，同時大面積切除黏膜層，傷口較大，無法做到完整切除病灶[13]。但ESD相較于上述兩種治療方法，步驟更多，操作更加復(fù)雜，需使用多種手術(shù)器械，對主刀醫(yī)師的技術(shù)要求也更高，故手術(shù)時間較長，因此，在臨床中應(yīng)根據(jù)患者實際情況制定治療方案，以保證取得最好的治療效果[14-15]。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)常見并發(fā)癥為穿孔及出血，時常伴有延遲出血。本研究53例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者僅發(fā)生1例出血，發(fā)生率為1.88%，其并發(fā)癥發(fā)生率也與主刀醫(yī)師的內(nèi)鏡操作熟練程度密不可分[16]。術(shù)中出血是手術(shù)中常見并發(fā)癥，大量出血可影響內(nèi)鏡下操作視野，甚至危及患者生命，而ESD中可通過對可視血管采取電凝的方式預(yù)防術(shù)中出血，且ESD造成穿孔較小，可采用鈦夾進(jìn)行封閉，術(shù)后囑患者禁食，予以胃腸減壓及抗感染等治療后可自行康復(fù)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，對照組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于觀察組，說明ESD并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)外科手術(shù)，且內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)最大程度保留了患者十二指腸生理功能及解剖結(jié)構(gòu)，有利于患者預(yù)后。

本研究對2組患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時間為1年，其中無人失訪。2組患者均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及膽胰管通道狹窄患者，2組患者十二指腸腸鏡下見創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)十二指腸主乳頭狹窄，但本研究樣本量較少且隨訪時間較短，對該治療方法的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤具有較高的安全性及有效性，該治療方法能完整剝離病灶，并發(fā)癥較少且近期療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。