米玉霞 李真真 蘇慧東

肺結(jié)核球(pulmonary tuberculoma，PT)又稱結(jié)核瘤或球形結(jié)核，是一種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)，不典型PT的CT表現(xiàn)常與肺癌或其他炎性肉芽腫重疊，容易誤診。周圍型小肺癌(small peripheral lung cancer,SPLC)是發(fā)生在肺段以下支氣管內(nèi)，直徑小于或等于3 cm的肺癌，通常為腺癌，被正常肺組織或胸膜包圍，無胸膜侵犯、局部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，可手術(shù)切除，但SPLC臨床癥狀不明顯，無特異性，早期診斷困難[1-3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，肺部疾病的檢出率和診斷率有了明顯的提高，但常規(guī)CT對不典型PT和SPLC的診斷遠遠不夠[4-5]。本文報告了超高分辨率CT在鑒別不典型PT和SPLC的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月本院經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢的56例不典型PT與46例SPLC患者的影像學(xué)資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行根治手術(shù)或病理穿刺，經(jīng)病理學(xué)明確診斷為不典型PT或SPLC，②術(shù)前均在本院行高分辨率CT檢查，檢查前未行放化療、靶向治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤，或伴隨遠處腫瘤轉(zhuǎn)移；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并精神、智力疾病，不能進行有效交流；④合并心肝腎功能不全。不典型PT組，男性28例，女性28例，年齡36～65歲，平均(49.22±6.37)歲，病灶平均直徑(1.90±0.52)cm；SPLC組，男性25例，女性21例，年齡40～64歲，平均(50.14±6.28)歲，病理類型：腺癌40例、鱗癌6例，病灶平均直徑(1.83±0.41)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 檢驗方法

1.2.1 超高分辨率CT檢查 掃描范圍為下頜-縱膈上部，患者取仰臥位，掃描過程中屏氣、避免吞咽，采用Brilliance 64 CT掃描機(德國PHILIPS公司)行常規(guī)螺旋掃描和局部靶區(qū)掃描，掃描條件為120～140 kv，300～350 ma，層厚5 mm，掃描結(jié)束后，對病灶進行512及1024(層厚1 mm)的矩陣靶重建。

1.2.2 檢查結(jié)果分析 在沒有任何臨床資料的情況下，選擇2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)生獨立完成圖像分析，如有分歧，以協(xié)商后的結(jié)果為準(zhǔn)。將圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入Brillianc工作站，兩位主治醫(yī)生統(tǒng)計顯示分葉、毛刺、腫塊密度及鄰近胸膜的改變，重建顯示病變的整體形態(tài)，觀察支氣管的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病灶分布

56例不典型PT與46例SPLC患者病灶分布部位比較，無明顯差異(P>0.05)，以上葉尖后段最為多見，見表1。

表1 兩組病灶分布(例，%)

2.2 兩組超高分辨率CT征象分布

將高分辨CT征象進行比較，發(fā)現(xiàn)SPLC組胸膜凹陷、毛刺、空泡、分葉、空氣支氣管征和明顯強化的比率均顯著高于不典型PT患者，鈣化征比率顯著低于不典型PT患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組高分辨率CT征象分布(例，%)

2.3 超高分辨率CT對不典型PT、SPLC的診斷效能

不典型PT組誤診2例為周圍型肺癌；SPLC組誤診3例，分別為1例硬化性肺泡細胞瘤、1例錯構(gòu)瘤、1例結(jié)核。超高分辨率CT對不典型PT診斷的準(zhǔn)確率為96.43%(54/56)；超高分辨率CT對SPLC診斷的準(zhǔn)確率為93.48%(43/46)。

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)是指肺實質(zhì)內(nèi)直徑≤3 cm、圓形或不規(guī)則、胸片或CT上界限清晰或不清的孤立性高密度影。不典型PT和SPLC是臨床常見的兩種SNP，容易混淆和誤診。PT多見于青壯年，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、胸悶、乏力、低熱等，早期診斷有助于患者規(guī)范及時的抗結(jié)核治療，避免更有害的侵入性活檢或手術(shù)[6-7]。根據(jù)PT部位、鈣化及衛(wèi)星病變的位置，可分為典型和不典型兩種類型，典型PT的CT表現(xiàn)為上葉頂端后段或下葉背段鈣化結(jié)節(jié)，周圍伴小結(jié)節(jié)狀或條狀衛(wèi)星狀病變，不典型PT的部位和表現(xiàn)往往不具備上述特征[8-9]。有研究[10]指出，當(dāng)肺癌直徑3 cm時，可能是低惡性向高惡性轉(zhuǎn)化的臨界點，當(dāng)其直徑>3 cm時，其惡性程度和增殖轉(zhuǎn)移能力增強，預(yù)后較差。因此，應(yīng)加強對SPLC等直徑<3cm肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。

以往的研究[11-12]表明，超分辨率CT由于重建后體積數(shù)據(jù)更大，各向同性，術(shù)后病變大體形態(tài)更接近大體病理形態(tài)，受部分體積效應(yīng)的影響較小，比常規(guī)增強的動態(tài)變化更可靠，對顯示微結(jié)節(jié)的精細結(jié)構(gòu)有很大幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，56例不典型PT與46例SPLC患者病灶分布部位比較，無明顯差異(P>0.05)，均以上葉尖后段最為多見，與既往研究[13]結(jié)論相似。隨后，本研究將高分辨CT征象進行比較，發(fā)現(xiàn)SPLC組胸膜凹陷、毛刺、空泡、分葉、空氣支氣管征和明顯強化的例數(shù)均顯著高于不典型PT患者，鈣化征例數(shù)顯著低于不典型PT患者，上述結(jié)果提示不典型PT和SPLC的超高分辨率CT圖像特征有明顯區(qū)別，考慮原因有：①鈣化被認為是良性病變的可靠標(biāo)志，而鈣化在肺腫瘤中是罕見的，不典型PT鈣化表現(xiàn)為環(huán)狀、層狀、包膜狀、片狀、同心片狀鈣化和致密中心鈣化，而在SPLC患者中僅出現(xiàn)1例鈣化灶。②分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管氣征為惡性可靠征，與PT病變增生有顯著差異；胸膜凹陷是由腫瘤內(nèi)成纖維細胞反應(yīng)引起的瘢痕收縮和胸膜牽引引起的，多見于腺癌，所以在非典型PT患者中很少見；惡性結(jié)節(jié)的強化程度大于良性結(jié)節(jié)，因此SPLC組的強化程度明顯高于非典型PT組。③暈征是指結(jié)節(jié)中心密度高，結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)部分或全部磨玻璃樣陰影，腫瘤細胞沿細胞壁生長，伴殘留的肺泡組織和結(jié)核性壞死性血管炎或出血，其中可以顯示暈征而不能作為差分點，周圍型肺癌、PT均可合并空洞；雖然衛(wèi)星病灶是肺結(jié)核的典型征象，但部分SPLC也會出現(xiàn)此特征，不能作為鑒別點[14]。

綜上所述，超高分辨率CT可清晰顯示肺部病變形態(tài)、支氣管改變，臨床上可結(jié)合患者實際情況選擇使用，減少不典型PT和SPLC的誤診、漏診情況。本研究存在一定的不足之處，納入的病例數(shù)較少，有待擴大樣本進行前瞻性研究，討論超高分辨率CT對不典型PT和SPLC兩類易混淆SPN的早期診斷價值。