張 雙 ， 胡服春 ， 王長海 ， 安鳳嬌 ， 司 路 ， 王 丹 ， 柏亞鐸 ， 胡桂學

(1. 吉林農業(yè)大學動物醫(yī)學院 ， 吉林 長春 130118 ； 2. 吉農禾豐動物醫(yī)院 ， 吉林 長春130118 ；3. 吉林農業(yè)科技學院 ， 吉林 吉林132000 ； 4. 中華人民共和國北京海關 ， 北京 朝陽 100026)

外耳炎是犬獸醫(yī)臨床常見的皮膚系統(tǒng)疾病之一，表現(xiàn)為水平或垂直耳道的局部炎性反應，大多由細菌或真菌感染所致，多見于卷毛犬種或垂耳犬種。本病例利用CT掃描技術準確地對患寵耳道炎癥范圍及程度進行了評估，并施行全耳道消融術(Total ear canal ablation,TECA)，取得了較好的治療效果。

1 病例情況

寵物喚名：可樂 ； 金毛尋回獵犬，雄性未去勢，4歲，體重35 kg。免疫完全，定期驅蟲，無藥物過敏史?；紝櫾?020年9月因耳道分泌物增多伴異味，來本院就診，經(jīng)臨床檢查后診斷為左側耳真菌合并細菌感染。與飼主溝通后采取保守治療措施，進行耳道清理，口服阿莫西林克拉維酸治療，痊愈后出院。但后續(xù)因患寵病情反復，再次于2021年2月27日來本院復診，主訴其頻繁甩耳、伴頭頸歪斜、狂躁，食欲減退。

1.1 臨床檢查 患寵肛溫38.7 ℃，呼吸頻率20 次/min，心率110 次/min?；紝櫨駹顟B(tài)良好，水合狀態(tài)正常，可視黏膜再充盈時間<2 s。臨床表現(xiàn)頻繁甩頭，抓撓耳部，耳道可見大量黃棕色分泌物，并散發(fā)濃郁腐臭味。同時，患寵表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭頸部向右側歪斜，伴左側顏面部水腫，左側上眼瞼、上唇松弛，患寵安靜狀態(tài)下表現(xiàn)順時針轉圈運動，雙側瞳孔直接或間接對光反射良好。觸診患寵左耳可見明顯痛感，表現(xiàn)嚎叫、撕咬等抗拒行為。

1.2 實驗室檢查 結合該患寵病史、臨床癥狀和檢查結果，初步將病變定位于外耳、內耳炎性疾病，且損傷持續(xù)時間較長，已侵及顏面神經(jīng)。用無菌棉拭子取患寵左側耳道分泌物，抹片后使用瑞氏-吉姆薩染色液染色，放置顯微鏡下觀察，鏡下可見大量密集球菌、球桿菌，伴少量退行性中性粒細胞浸潤，符合局部細菌感染炎癥表現(xiàn)。

血常規(guī)和犬C反應蛋白(Canine C-reactive protein,cCRP)檢測可見白細胞總數(shù)和粒細胞總數(shù)上升，cCRP濃度高于正常參考范圍上限約5倍，提示中度炎癥反應。

使用無菌棉拭子取患寵病灶分泌物，送國內某病理學實驗室進行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗。微生物培養(yǎng)結果顯示，營養(yǎng)瓊脂表面有致密菌落生長，菌落表面濕潤，染色可見革蘭陰性球菌與革蘭陽性球菌混合存在。藥敏試驗結果可見分離菌耐藥嚴重，僅對喹諾酮類和部分β-內酰胺類抗菌藥敏感。

1.3 影像學檢查 終末期耳道疾病主要以耳道增生、狹窄及鈣化為主要標志，保守治療通常效果不佳，往往需外科治療[1]。但在過去的診療工作中，耳道疾病的檢查主要依靠檢耳鏡視診，對病情嚴重程度的評估依賴臨床獸醫(yī)師的經(jīng)驗，且無法對中耳及內耳情況進行評估。CT檢查不僅可對嵌入顳骨中的內耳準確顯示及評估，也可評估鼓室及外耳，在耳道疾病診斷中十分重要[2]。

本病例患寵不僅表現(xiàn)嚴重的外耳癥狀，還伴隨前庭體征。經(jīng)與飼主溝通后，對患寵進行中耳、內耳CT掃描檢查，并對外耳病情嚴重程度進行評估。患寵經(jīng)麻醉后，采俯臥位放置于CT掃描床。掃描范圍自鼻鏡至第2頸椎，螺旋CT掃描模式，120 kV，150 mAs。由于內耳結構細微且復雜，故采取1 mm層厚掃描，以獲得良好影像。窗寬2 500 Hu，窗位300 Hu，未進行增強掃描，掃描結果如圖1所示。由CT螺旋掃查可知：患寵左側外耳道嚴重增生，厚度約為7.85 mm，耳道軟骨表現(xiàn)廣泛、不規(guī)則鈣質密度影；左側鼓膜外側可見軟組織密度結構填充，致左耳水平耳道閉鎖；雙側鼓泡形態(tài)結構完整、厚度均一，鼓泡內見純凈氣性密度影像，未見明顯軟組織、液性密度影堆積；雙側內耳形態(tài)結構尚可，左側聽小骨輕度骨質增生，未見其他明顯影像學改變。

圖1 CT影像A:水平耳道橫斷面CT影像，軟組織密度團塊導致水平耳道閉鎖(箭頭：增厚的外耳道；星號：鼓膜外蓄積的炎性滲出物)； B:骨組織三維重建影像(箭頭:鼓泡外側鈣化的耳道)

2 診斷及治療方案

患寵耳道分泌物呈典型化膿性表現(xiàn)，見大量球菌、球桿菌，伴大量的炎性細胞聚集，表現(xiàn)白細胞吞噬癥，符合局部細菌感染細胞學表現(xiàn)。血常規(guī)檢測見白細胞、粒細胞總數(shù)升高，cCRP檢測顯示機體存在中度炎癥反應，病料培養(yǎng)及藥敏試驗也進一步證實了細菌性外耳炎的判斷。

治療方案的選擇很大程度上取決于疾病的發(fā)病階段及類型，對于輕微炎性耳道疾病，經(jīng)保守治療預后大多良好[3]，但對于終末期耳道疾病，隨著慢性感染侵及鼓膜、鼓泡等結構，通常需要外科治療。在本病例中，筆者利用螺旋CT檢查，確定患寵左側外耳道廣泛增生、鈣化，已導致左側耳道閉鎖，符合全耳道消融術適應癥。

本病例最終被診斷為終末期外耳炎、耳道閉鎖，內耳炎，顏面神經(jīng)損傷。經(jīng)與飼主溝通后，選擇全耳道消融術(TECA)聯(lián)合鼓泡截骨術(Lateral bulla osteotomy,LBO)進行治療。

3 治療

術前對患寵進行血壓測量、心電圖檢測，結果均未見異常，生化套組檢查、血凝因子檢查結果未見異常。預先對耳廓、顏面部及顱側的術區(qū)皮膚進行備皮、消毒。使用丙泊酚注射液靜脈注射誘導麻醉，而后改為異氟烷吸入麻醉維持。術中患寵采右側臥，使用敷料適當墊高頸部，維持頸部正常生理準直。

手術過程：首先，沿垂直耳道腹外側做T形切口，其水平切口與耳屏上緣平行并位于耳屏上緣下方，垂直切口垂直耳道向腹側延伸至水平耳道。牽拉皮瓣，鈍性分離疏松結締組織，并顯露垂直耳道的外側面。而后，用手術刀環(huán)繞垂直耳道開口處繼續(xù)擴大水平切口[4]。耳道周圍血供較為豐富，筆者建議使用電刀環(huán)繞垂直耳道的近端和內側面進行分離，以減少出血，改善術中視野。由于顏面神經(jīng)緊貼垂直耳道與水平耳道連接外側，故分離耳道時，需盡量貼近耳道軟骨，以最大程度避免損傷耳動脈的分支血管和顏面神經(jīng)[5-6]。完全分離垂直耳道后，繼續(xù)向內分離水平耳道直至鼓泡。使用止血鉗夾持水平耳道，避免耳道內容物泄漏污染術區(qū)，并用手術剪緊貼鼓泡外側剪除耳道。顯露鼓泡后，先使用骨膜剝離器小心沿鼓泡外表面分離與其相連的軟組織，而后使用咬骨鉗夾除部分外側鼓泡壁，直至暴露出足夠鼓室(圖2)。使用刮匙清除鼓室內殘存分泌物，并用大量生理鹽水沖洗鼓室后，常規(guī)閉合組織和皮膚，并可根據(jù)需要安置引流管。

圖2 外側鼓泡截骨術[7]Fig.2 Lateral bulla osteotomy[7]

抗菌藥治療：在獲得藥敏試驗結果前，預先使用廣譜抗菌藥：阿莫西林克拉維酸鉀片[25 mg/(kg·bw)，口服,每日2次]對患寵進行治療。而后在微生物培養(yǎng)及藥敏試驗結果的指導下，改用恩諾沙星注射液，5 mg/(kg·bw)，靜脈輸液，間隔24 h使用1次，連續(xù)使用7 d，并于出院后改用恩諾沙星片，2.5 mg/(kg·bw)，口服，間隔12 h使用1次，持續(xù)3周。

疼痛管理：圍手術期鎮(zhèn)痛采取皮下注射美洛昔康，0.2 mg/(kg·bw)，間隔24 h使用1次，持續(xù)3 d。

術后嚴格佩戴伊麗莎白圈，并使用彈力繃帶包扎耳部，避免患寵頻繁甩頭導致縫線脫落，傷口開裂；每日2次對患處進行清理、換藥。

4 轉歸

患寵經(jīng)住院治療1周后病情逐漸緩解，滲出物逐漸減少，于第3天拆除引流裝置。頭頸部旋轉于術后第5天恢復正常，顏面部水腫消失。切口愈合良好，未見明顯術后并發(fā)癥，第7天拆除縫合線后出院。

5 討論

犬外耳炎是最為常見的皮膚系統(tǒng)疾病之一[8]?；紝櫝跗谂R床表現(xiàn)大多為耳道內局部炎性反應及膿性分泌物滲出，伴發(fā)惡臭，頻繁搖晃頭部，抓撓耳朵[9]。慢性、反復發(fā)作的外耳炎可進一步侵襲中耳、內耳及顏面神經(jīng)。病情進一步發(fā)展為終末期外耳炎則會侵襲骨組織，導致患寵聽力下降、出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，最后侵犯顱內，甚至死亡[10]。通常情況下，耳道的劇烈增厚和鈣化提示不可逆損傷，需要手術介入。但在過去的診療工作中，外耳炎的嚴重程度只能通過檢耳鏡檢查進行主觀評估，主要依賴臨床獸醫(yī)師的經(jīng)驗。本病例通過CT掃查，可清晰觀察到患寵耳道軟骨的鈣化、增生，并可以準確定位炎癥的侵襲范圍，幫助臨床醫(yī)師合理選擇最佳治療方案。常見的外耳炎影像學表現(xiàn)包括耳軟骨增厚，密度增強，耳道狹窄，可能伴隨軟組織密度滲出及耳道軟骨鈣化。但需要注意的是，與慢性外耳炎相反，急性外耳炎影像學表現(xiàn)耳道壁變薄，對比度增強，在臨床中需注意辨別[11]。

全耳道消融術(TECA)聯(lián)合鼓泡截骨術(LBO)目前仍作為終末期耳道疾病治療的金標準[1]，適用于經(jīng)藥物治療無效的終末期外耳炎或耳軟骨嚴重鈣化、耳道嚴重感染的動物，也廣泛的應用于耵聹腺腫瘤切除。未表現(xiàn)耳道形態(tài)結構異常的動物則不需要手術介入，保守治療即可取得較好效果。耳周神經(jīng)分布較為發(fā)達，且術區(qū)范圍較小，往往需要牽拉皮瓣組織以改善視野，因此容易造成神經(jīng)的損傷。該手術常見并發(fā)癥包括面神經(jīng)異常(40.0%)、眼部異常(15.0%)及傷口相關并發(fā)癥(32.5%)，單期與雙期手術比較未見并發(fā)癥、發(fā)病率之間顯著差異，可根據(jù)臨床獸醫(yī)師喜好自行選擇[12]。

疾病預后取決于其發(fā)展階段，對于終末期耳道疾病，顳骨受累且術前就已有神經(jīng)癥狀的患寵預后通常較差。但仍可通過長期的醫(yī)療手段減輕臨床癥狀，改善生活質量[13]。在本病例中，患寵已出現(xiàn)前庭體征，且伴有左側眼瞼下垂、面部松弛的癥狀，提示病變已侵襲內耳，且顏面神經(jīng)可能已經(jīng)嵌入水平耳道的炎性增生組織中，在術中剝離需要極為小心，且需告知飼主術后存在神經(jīng)損傷風險。此外，內耳炎通常情況下會引起動物頭頸向患側旋轉，但在本病例中，患寵表現(xiàn)左側耳道異常卻引起了頭頸右側歪斜。當病變涉及小腦葉和小腦尾葉時，就會出現(xiàn)類似此類癥狀，被稱為反常前庭體征，導致頭頸部朝向病變的對側旋轉[7]。