張潔 李慧杰 王志鵬 李霖 李秀榮▲

隨著現(xiàn)代醫(yī)學生物-心理-社會模式的發(fā)展，人們逐步認識到惡性腫瘤患者在發(fā)病過程中不僅要遭受生理上的不適，還要承受巨大的心理壓力。食管惡性腫瘤是消化道常見的惡性腫瘤之一，中老年人群易患此病。本病主要與飲食不良、睡眠不足、生活節(jié)律紊亂等因素有關(guān)[1]。患者由于害怕手術(shù)、擔心放化療后的不良反應以及預后不明等，易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。不良心理作用對患者的積極治療具有負相關(guān)性[2]。有研究[3]表明，不同部位的消化道惡性腫瘤在影響因素及中醫(yī)證型方面具有明顯的差異性，故研究單部位腫瘤相關(guān)性抑郁對本病的預防和治療具有重要意義。但是，既往文獻對未分類腫瘤相關(guān)性抑郁關(guān)注較多，而對單部位腫瘤相關(guān)性抑郁的研究較少，故本文針對食管惡性腫瘤患者進行問卷調(diào)查，探討食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)病情況、抑郁程度、影響因素及其中醫(yī)證型之間的差異性，以期為今后分部位專業(yè)診療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月—2021 年12 月就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科門診及住院病房的食管惡性腫瘤患者108例。其中男性92例，女性16 例；年齡＜60 歲者44 例，≥60 歲者64 例，平均年齡（62.85±7.75）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 食管惡性腫瘤的診斷標準 參照《食管癌診療規(guī)范（2018年版）》[4]制定，經(jīng)細胞學或病理學檢查確診。分期標準參照國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會（UICC/AJCC）TNM臨床分期標準[5]進行分期。

1.2.2 腫瘤相關(guān)性抑郁的診斷標準 在惡性腫瘤的診斷及治療過程中出現(xiàn)持續(xù)的情緒低落、興趣下降甚至自殺傾向的行為[6]。

1.2.3 中醫(yī)辨證標準 根據(jù)《腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療專家共識》[6]分為以下證型，存在兩個及兩個以上癥狀，且符合相關(guān)舌脈即可判別。（1）肝氣郁結(jié)型：胸脅滿悶，急躁易怒，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌暗紅苔薄白、脈弦。（2）肝郁脾虛型：胸脅脹痛，四肢倦怠，大便溏稀，舌淡紅苔白或膩，脈弦細。（3）氣滯血瘀型：胸脅脹痛，痛有定處，口唇紫暗，舌紫暗或瘀斑苔薄白，脈弦。（4）心脾兩虛型：心悸怔忡，倦怠乏力，大便稀溏，舌胖大苔薄白，脈細弱。（5）痰濕阻滯型：頭身困重，口中黏膩，大便不爽或黏膩，舌淡紅苔白膩，脈滑。（6）其余證型均歸為“其他”。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準（1）符合食管惡性腫瘤的診斷標準，并經(jīng)病理學或細胞學檢查確診的患者；（2）除確診食管惡性腫瘤外無其他部位原發(fā)腫瘤；（3）年齡18～75歲，男女不限；（4）自愿參與本研究者。

1.3.2 排除標準（1）在惡性腫瘤的診斷及治療前已存在抑郁癥的患者；（2）患有其他嚴重軀體疾?。ㄈ缧哪X血管病、臟器衰竭、甲狀腺疾病等）者；（3）腦轉(zhuǎn)移或明顯電解質(zhì)紊亂等存在認知障礙隱患者；（4）既往或現(xiàn)有精神病及明顯智能障礙者；（5）近2 w 內(nèi)發(fā)生過重大應激事件者；（6）酗酒或吸毒者。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 一般狀況調(diào)查表 包括患者個人基本信息（姓名、性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、家庭年收入、醫(yī)療費用來源）、所患疾病信息（腫瘤發(fā)病部位、腫瘤確診時間、腫瘤臨床分期、腫瘤治療時間、既往治療種類、治療的不良反應、知情與否、癌痛有無、中醫(yī)辨證分型）兩個部分。

1.4.2 抑郁自評量表（SeLf-Rating Depression ScaLe,SDS）SDS 自評量表是1965 年由Zung 編制而成，分別從精神性情感癥狀、軀體性障礙、精神性運動障礙、抑郁性心理障礙四個方面進行評價，共20個條目，每個條目的得分為1～4分。評價標準為：“很少”計1分；“有時”計2分；“大部分時間”計3分；“絕大多數(shù)時間”計4分[7]。標準分=各條目得分總和×1.25。標準分≥50 分為有抑郁癥狀，其中50≤標準分＜60 分為輕度抑郁；60≤標準評分＜70 分為中度抑郁；≥70 分為重度抑郁。

1.5 調(diào)查方法患者知情同意后，在醫(yī)師的指導下，根據(jù)最近2 w 的實際情況自行填寫。如患者因各種原因無法自行填寫，經(jīng)口述后，由患者家屬在醫(yī)師的指導下填寫。問卷的所有內(nèi)容均由指定的醫(yī)師進行解釋和監(jiān)督，填寫過程中醫(yī)師未給予任何相關(guān)提示。

1.6 中醫(yī)證型判定為保證研究數(shù)據(jù)的可靠性，由兩位副主任醫(yī)師分別對患者進行診斷判別，診斷結(jié)果若有不同，則請第三位副主任醫(yī)師診斷。若不符合《腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療專家共識》中醫(yī)證型診斷的，則判斷為“其他”證型。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，首先采用χ2檢驗或Pearson檢驗對各因素進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示影響因素有統(tǒng)計學意義。然后對所有影響因素進行二元Logistic回歸分析，P＜0.05 說明該因素是食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)病情況共發(fā)放問卷150份，收回134份，合格108份，合格率為80.59%。108例有效病例中，72例患者抑郁評分＞50分，食管惡性腫瘤患者抑郁總發(fā)生率為66.67%。

2.2 食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的抑郁程度72例食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁患者中，輕度抑郁44 例，占40.74%（44/108），中度抑郁24例，占22.22%（24/108）；重度抑郁4例，占3.70%（4/108）。

2.3 食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)病相關(guān)性因素

2.3.1 單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、家庭收入、腫瘤臨床分期、既往治療種類、治療的不良反應、癌痛有無、知情與否、中醫(yī)辨證分型與腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)病相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁及相關(guān)因素分析結(jié)果

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 采用χ2檢驗或Pearson檢驗篩選出具有統(tǒng)計學意義的單因素作為自變量，抑郁是否發(fā)生作為因變量。分別進行多因素二元Logistic回歸分析。以α=0.05 為標準，最終進入多因素二元Logistic回歸模型的為年齡、腫瘤臨床分期、不良反應、癌痛有無、知情與否、中醫(yī)辨證分型6個自變量，均為獨立危險因素。見表2。

表2 食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腫瘤相關(guān)性抑郁是指惡性腫瘤患者因其自身疾病的診斷、治療的不良反應、預后不佳等多種因素，不僅出現(xiàn)身體機能的下降，同時心理產(chǎn)生負面影響，從而出現(xiàn)情緒持續(xù)低落、興趣下降、體力不足、精力減退，甚至產(chǎn)生自殺傾向的狀態(tài)或綜合征[6]。其作用機制與下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸紊亂、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)等有關(guān)，具有治愈率低、復發(fā)率高、致病因素復雜等特點，嚴重影響惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量[8]。研究[9]表明，腫瘤相關(guān)性抑郁嚴重影響患者的免疫狀態(tài)，抑制機體正常的免疫功能，以致降低對放、化療等抗腫瘤治療的耐受性，加重機體負擔，影響患者生活質(zhì)量，甚至加速惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移。因此，腫瘤相關(guān)性抑郁的治療是現(xiàn)代醫(yī)學對惡性腫瘤患者進一步診治身心疾病的發(fā)展，有利于緩解患者的心理負擔，提高其生活質(zhì)量。

3.1 食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁程度分析本研究結(jié)果顯示，食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)生率為66.67%，其中輕度抑郁患者最多，占總發(fā)病率的40.74%。燕曉茹等人[10]研究表明，癌痛和治療方式與腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)生有關(guān)，且國內(nèi)的發(fā)病率為17.5%～95.3%，國外為12.5%～33.4%。另有研究[11]顯示，惡性腫瘤患者中腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)病率為1.5%～50.0%。據(jù)報道，我國食管惡性腫瘤的發(fā)生率及死亡率分別位列世界第6 位和第4位[12-13]。Singer 等人[14]研究認為，癌癥患者因心理狀態(tài)不被醫(yī)生重視或調(diào)查工具未充分使用等原因，更易發(fā)生精神障礙，癌癥患者中腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)病率明顯高于普通人群。Hellstadius等[15]研究顯示，106例食管惡性腫瘤術(shù)前患者中，24位（23%）患者抑郁得分高于臨界值。韓素雅[16]用抑郁自評量表（SDS）調(diào)查顯示，586例食管惡性腫瘤患者中抑郁發(fā)病率為41.81%。本研究結(jié)果與既往文獻結(jié)果基本一致。

3.2 食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁影響因素分析本研究結(jié)果顯示，食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的獨立影響因素有以下幾種。（1）年齡：60歲以上的患者易存在抑郁狀態(tài)。這可能是老年患者體質(zhì)差，對治療的耐受度差，更易延長疾病治療的時間且易復發(fā)、轉(zhuǎn)移，且老年人傾訴對象較少及傾訴欲望較低，更易加重心理負擔。李強等人[17]研究證實，年齡大的食管惡性腫瘤患者易抑郁。（2）臨床分期：晚期（Ⅲ～Ⅳ）患者易存在抑郁狀態(tài)。有研究[18]指出，晚期腫瘤患者因存在轉(zhuǎn)移甚至多發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，常伴有身體極度的不適。其中，食管惡性腫瘤晚期患者多存在進食梗阻、吞咽困難等癥狀，若轉(zhuǎn)移至骨則可能伴有骨痛，轉(zhuǎn)移至肺部可能出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者的正常生活，故分期越晚的食管惡性腫瘤患者越易抑郁。（3）不良反應：有不良反應的患者易存在抑郁狀態(tài)。腫瘤治療因個人體質(zhì)可出現(xiàn)不同的不良反應，包括手足綜合征、消化道反應、脫發(fā)、神經(jīng)毒性、照射性皮膚損傷等，此外食管惡性腫瘤患者多因進食梗阻而置入胃管，影響其正常社交及生活質(zhì)量，易出現(xiàn)抑郁的情況。（4）疼痛：有癌痛的患者易存在抑郁狀態(tài)。癌癥的疼痛程度一般較高，嚴重影響患者的睡眠，導致患者精力不足，生活質(zhì)量降低，此外食管惡性腫瘤患者因吞咽梗阻行食管支架術(shù)后可存在疼痛而影響其正常生活。胡筱等人[19]也證實，緩解癌痛可以緩解患者的抑郁狀態(tài)。（5）知情與否：惡性腫瘤患者在得知自身病情后，出現(xiàn)對疾病診斷、治療過程長且復雜、預后不佳的恐懼，易出現(xiàn)負面情緒而加重其心理負擔，因此知情的患者更易發(fā)生抑郁。

3.3 食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁中醫(yī)辨證分型差異分析據(jù)表1、表2可知，中醫(yī)證型是食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的獨立影響因素，且不同中醫(yī)證型之間腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)病率不同（P＜0.05）。其中肝氣郁結(jié)和肝郁脾虛發(fā)生率較高，氣滯血瘀次之，“其他”證型發(fā)生率最少。

腫瘤相關(guān)性抑郁歸屬于中醫(yī)學“郁證”的范疇?！毒霸廊珪び糇C》云：“大抵諸病多有兼郁者?！笔彻軔盒阅[瘤患者面對疾病確診、治療過程冗長、未知預后等不確定因素，大多伴有負面情緒。《類經(jīng)·情志九氣》記載：“百病皆生于氣?！笔彻軔盒阅[瘤患者情志失調(diào)，或整日憂郁、思慮過度以致氣結(jié)，或憤懣暴怒以致傷肝[20]?！夺t(yī)碥·郁》言：“郁而不舒則皆肝木之病矣。”本研究結(jié)果與古醫(yī)籍記載相一致，食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁患者中以肝氣郁結(jié)者最多。食管惡性腫瘤患者情志不遂，肝失疏泄，肝木克脾土以致脾失健運，水谷精微運化無力，同時脾志為思，患者思慮太過，憂思傷脾，常使脾氣不升，反侮以傷肝，以致肝失疏泄，形成肝氣不舒、脾胃功能失調(diào)的肝郁脾虛，故食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁患者中肝郁脾虛者稍次之。

本研究結(jié)果表明，食管惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的影響因素為年齡、臨床分期、不良反應、癌痛、知情情況，且中醫(yī)證型間存在較大的差異，應在診治腫瘤原發(fā)病的同時注重患者的心理健康，對存在高危因素的患者提前加以心理疏導及藥物防治。同時，從中醫(yī)證型進行分析，體現(xiàn)辨證論治的重要性，特別是對肝氣郁結(jié)型及肝郁脾虛型食管惡性腫瘤患者可從相關(guān)臟腑氣機進行調(diào)治，對患者的抑郁狀態(tài)起到預防診治的作用。