邱月云 楊燕婷 邱明山

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其病因尚不明確，可能與HLA-DR4等位基因、EB病毒感染、性激素等因素有關(guān)。RA主要表現(xiàn)為手腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)對稱性腫脹疼痛、晨僵，若控制不佳則晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、毀損甚至殘疾，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一種改善RA的慢作用藥，在臨床上廣泛應用，可大大改善患者的預后，近年來被國內(nèi)外多個權(quán)威指南推薦為治療RA 的錨定藥物[1]。目前，臨床上常用的病情活動評價標準如DAS-28 等可較好地反映關(guān)節(jié)炎病情，但隨著臨床醫(yī)療模式從現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化，醫(yī)學領(lǐng)域日益重視患者個體的自我感受。中國類風濕關(guān)節(jié)炎患者報告的疾病活動度指數(shù)（Chinese patient-reported activity index with rheuma-toed arthritis，CPRI-RA）量表[2]是中華中醫(yī)藥學會風濕病分會集結(jié)國內(nèi)多位中西醫(yī)專家多次論證、修訂，從患者報告的角度展現(xiàn)中國類風濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床結(jié)局指標，作為現(xiàn)有的RA 評估工具的一個重要補充，也為中醫(yī)藥治療RA 提供更為客觀、量化的療效評估體系。RA屬于中醫(yī)“痹病·尪痹”的范疇，而寒濕痹阻證患者基本病機為陽氣虧虛、寒濕痹阻，本著“虛則補之”“寒則溫之”“通則不痛”的治療原則，本研究以督脈灸聯(lián)合MTX 治療寒濕痹阻型RA患者4 w，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年1月就診于廈門市湖里區(qū)禾山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的寒濕痹阻型RA患者60例。采用隨機數(shù)字表法1:1地將患者分為對照組和試驗組各30例。試驗組男性2例，女性28 例；平均年齡（49.63±10.40）歲；平均病程（9.67±5.70）年。對照組男性1 例，女性29 例；平均年齡（48.27±13.46）歲；平均病程（7.17±6.55）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考2010 年《ACR/EULAR

類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準》[3]中類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考2018 年《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[4]中寒濕痹阻證的辨證標準。

1.3 納入標準（1）符合西醫(yī)診斷標準以及中醫(yī)辨證標準；（2）年齡18～70 歲，性別不限；（3）DAS28CRP評分為2.6～3.2 分；（4）生命體征平穩(wěn)；（5）進入實驗前MTX劑量穩(wěn)定至少90 d；（6）自愿參加本研究。

1.4 排除標準（1）嚴重關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能Ⅳ級，癥狀輕重分級為中、重度以上；（2）重疊其他風濕??；（3）合并有嚴重心腦血管系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神??；（4）皮膚過敏或者有破潰；（5）未按規(guī)定服藥或資料缺如等影響療效安全判斷。

1.5 脫落標準（1）依從性差，影響評價者；（2）其他原因退出試驗，失訪或死亡者；（3）自動退出者。

1.6 中止標準（1）在治療過程出現(xiàn)病情加劇或嚴重并發(fā)癥、不良反應等；（2）受試者主動要求退出試驗；（4）用藥療程過半，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 予MTX（湖南正清制藥集團，國藥準字：H19983205，規(guī)格：2.5mg/片）口服，每次10～15 mg，每周1次；次日凌晨予葉酸片（福建海王福藥制藥有限公司，國藥準字：H35020215，規(guī)格：5 mg/片）口服，每次5 mg，每周1次。共治療4 w。

1.7.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈灸。操作方法：囑患者俯臥于治療床上，充分暴露腰背部(上至大椎穴，下至長強穴)，將鋪灸盒平鋪于督脈所屬部位，將姜泥（約寬10 cm，厚1.5 cm）平鋪于鋪灸盒底層，再將艾絨（約寬8 cm，厚1.5 cm）鋪于姜泥上，在艾絨上均勻撒適量95%酒精，點燃艾絨后直至完全燃盡，患者自覺無溫熱感為止。共3壯，用時約40 min。治療過程中與患者保持溝通，如覺過燙，可在鋪灸盒下方皮膚墊紗布或毛巾。每周2次，治療4 w。

1.8 觀察指標

1.8.1 DAS28CRP（類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度評分）于治療前、治療4 w后采用DAS28CRP計算軟件進行評分：CRP+0.0148GH。其中，TJC 為壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SJC 為關(guān)節(jié)腫脹數(shù)，GH為VAS 100 mm的數(shù)值。

1.8.2 中醫(yī)證候積分 于治療前、治療4 w 后參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，對關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等癥狀依據(jù)無、輕、中、重程度分別計為0、1、2、3分。

1.8.3 CPRI-RA 量表 于治療前、治療4 w 后采用中國類風濕關(guān)節(jié)炎患者報告的臨床結(jié)局量表專家共識[2]進行評分。

1.9 統(tǒng)計方法采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)描述，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。假設(shè)檢驗設(shè)定為P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MTX 用量及治療前后DAS28CRP評分比較兩組患者的MTX 用量及治療前DAS28CRP評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的DAS28CRP評分均有所下降，但組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者MTX用量及治療前后DAS28CRP比較（± s）

表1 兩組患者MTX用量及治療前后DAS28CRP比較（± s）

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前各項癥狀積分及總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組各項癥狀積分及總積分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組治療后比治療前降低，且明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，± s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后CPRI-RA 量表評分比較治療前，兩組患者CPRI-RA 量表各條目評分及總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組各條目評分及總積分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、疲勞程度、肌肉酸痛及總積分比治療前降低，且明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者CPRI-RA量表積分比較（分，± s）

表3 兩組患者CPRI-RA量表積分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

3 討論

RA 作為一種自身免疫性的慢性關(guān)節(jié)炎，其病程長，疾病晚期常見關(guān)節(jié)畸形、功能毀損甚至殘疾，嚴重影響患者的日常生活。長期運用西藥治療，雖可在一定程度上控制病情進展，但其不良反應較多，給個人及家庭造成沉重的生活負擔。而聯(lián)合中醫(yī)藥治療，不僅能夠更好地控制炎癥，較快地緩解疼痛，還可增強患者的抵抗力，提高其生存質(zhì)量。

RA 歸屬于中醫(yī)學“尪痹”的范疇，其基本病機多認為乃本虛標實，其根本乃正氣不足，外感六淫邪氣，致機體失養(yǎng)、氣化不行，氣血津液運化失常，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物堆積，而痰瘀這一病理產(chǎn)物又可作為致病因素阻滯氣機，助推痰瘀痹阻經(jīng)絡筋骨，而致病情遷延不愈[6，7]。導致痰瘀的更根本原因是陽氣虧虛，陽虛則其溫煦不足，于外不足以抵御寒邪，易致寒邪入侵，于內(nèi)則內(nèi)生寒濕，如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ず皟?nèi)生圖》所言，“正氣旺者，外寒不入，內(nèi)寒不生……正氣不足一分，身內(nèi)之陰寒便生一分”。此外，陽虛、溫煦不足則氣化失司，津液輸布失常則易生內(nèi)濕。故陽虛、溫煦不足是寒濕致痹的根本病機。

督脈為一身元氣之主宰，與手足三陽經(jīng)、帶脈、陽維脈交匯，因此，督脈又被稱為“陽脈之?！保偠街苌砼K腑[3]。督脈溫通，陽氣得助，氣化得行，則氣血津液運化敷布得健，寒散濕祛而痹痛得解。督脈灸是傳統(tǒng)灸法的繼承與發(fā)展，該灸法避免了艾灸單個腧穴的局限性，具有施灸范圍廣、時間長、艾灸火力充足、溫陽及通經(jīng)絡力度強的特色。袁娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸聯(lián)合西藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎可明顯改善患者的癥狀，提高臨床療效。艾灸治療RA的機制可能與抑制炎性因子分泌、減輕滑膜炎癥、減少骨破壞、調(diào)整晝夜節(jié)律、調(diào)節(jié)腸道菌群等方面相關(guān)[9]。

而中國類風濕關(guān)節(jié)炎患者報告的疾病活動度指數(shù)量表，是從患者自身的角度來進行評價，是現(xiàn)有RA評估工具（如DAS28、ACR2050 等）的重要補充，與常規(guī)所使用的結(jié)局測量辦法在疾病評估監(jiān)測、慢病管理等方面彰顯優(yōu)勢，也為中醫(yī)藥對RA 的療效評估提供客觀、量化的依據(jù)[1]。這種評測辦法簡單可靠，方便實行，適于基層社區(qū)的慢病管理。本研究觀察對象均為低疾病活動度的RA 患者，基本達到各類指南推薦的疾病控制標準（低疾病活動或臨床緩解）。這部分患者對進一步加強西藥抗風濕治療（如聯(lián)合其他傳統(tǒng)慢作用藥或生物制劑或小分子靶向藥）的意向不強甚或排斥，但又存在一定的臨床不適，如關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、肌肉酸痛、疲勞感、情緒異常等，這些癥狀都會影響患者的心理健康及社交能力，降低其生活質(zhì)量。另外，長期、持續(xù)的低疾病活動亦可致關(guān)節(jié)畸形、功能毀損。因此，非藥物替代治療，特別是中醫(yī)外治法中的艾灸治療，成為很多患者的優(yōu)選方案。該治療短期若從DAS28等評價指標來評估，治療后不一定有明顯的改善，如本研究所得到的結(jié)果。但是，該治療可能使患者有不小的受益，如本研究所示，寒濕痹阻型低疾病活動的RA 患者，在使用MTX 的基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈灸，患者的關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵、疲勞程度、肌肉酸痛及生存質(zhì)量均有明顯改善（P＜0.05），優(yōu)于對照組。這是中、西醫(yī)協(xié)作的優(yōu)勢體現(xiàn)，也為國家所提倡的“慢病管理”下沉到社區(qū)服務中心提供新的慢病管理方式。