王燕，張靜，徐利娜

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院血液科，鄭州 475000

關(guān)鍵字：羅伊適應(yīng)模式；多發(fā)性骨髓瘤；化療依從性；癌因性疲乏

多發(fā)性骨髓瘤是一種以異常漿細(xì)胞在骨髓中異常增生并引起骨髓造血功能衰竭，導(dǎo)致多發(fā)性骨髓破壞等一系列病理改變?yōu)樘卣鞯臐{細(xì)胞疾病[1]。多發(fā)性骨髓瘤起病緩慢，早期多無(wú)明顯癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血沉增快、原因不明的蛋白尿、血清出現(xiàn)M蛋白或尿本周蛋白陽(yáng)性，此期可長(zhǎng)達(dá)20年之久；臨床期常會(huì)出現(xiàn)典型的骨痛，骨骼變形，貧血，出血，肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟病變，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、失明等，對(duì)患者和家屬身心造成巨大影響[2-3]。在中國(guó)，多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，約占血液系統(tǒng)惡性疾病的10%，約占所有腫瘤的1%[4-5]。目前，化療是臨床上治療多發(fā)性骨髓瘤的主要方法，但是化療藥物的不良反應(yīng)以及疾病本身會(huì)極大地增加患者在化療過程中的心理痛苦感，引起癌因性疲乏，降低患者治療依從性，影響治療效果[6]。為了提高患者的療效，有必要對(duì)患者實(shí)施積極有效的干預(yù)措施。羅伊適應(yīng)模式是一種以人為本，圍繞人的適應(yīng)行為，從生理功能、自我概念、角色功能以及相互依賴4個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)的一種護(hù)理方式[7]。羅伊適應(yīng)模式從理論上能夠提高患者的適應(yīng)性，提高患者的主觀能動(dòng)性，但普及率較低，致使其在臨床中應(yīng)用不夠廣泛。在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)中，羅伊適應(yīng)模式干預(yù)應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤的研究較為少見，本研究擬探究羅伊適應(yīng)模式干預(yù)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤化療患者依從性及癌因性疲乏的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年1月河南省腫瘤醫(yī)院收治的需進(jìn)行化療的104例多發(fā)性骨髓瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②首次進(jìn)行化療；③化療方案為長(zhǎng)春新堿、多柔比星、地塞米松以及沙利度胺聯(lián)用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)化療藥物過敏；②不配合治療；③合并其他腫瘤；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；⑤人格、智力障礙，溝通表達(dá)能力嚴(yán)重欠缺。將104例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。觀察組中，男28例，女24例；年齡42~75歲，平均（58.45±4.56）歲；病程1~10年，平均（5.68±2.04）年；文化程度：初中及以下32例，初中以上20例。對(duì)照組中，男27例，女25例；年齡41~75歲，平均（58.05±4.34）歲；病程1~10年，平均（5.74±2.11）年；文化程度：初中及以下33例，初中以上19例。兩組患者各基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)健康教育干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者或家屬熟悉醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備，辦理住院手續(xù)以及出院手續(xù)等，并以口頭宣教的方式向患者或家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、服藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、定期檢查、康復(fù)訓(xùn)練以及在治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。觀察組患者接受羅伊適應(yīng)模式干預(yù)。①成立羅伊適應(yīng)模式干預(yù)小組，小組成員由2名責(zé)任護(hù)士、4名專科護(hù)士、1名心理學(xué)專家、2名主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師、2名研究人員組成，責(zé)任護(hù)士和專科護(hù)士負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施，心理學(xué)專家和醫(yī)師負(fù)責(zé)方案實(shí)施過程中患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)對(duì)處理，研究人員負(fù)責(zé)方案的制訂以及數(shù)據(jù)的收集和整理，小組成員必須接受專門的培訓(xùn)，如對(duì)方案內(nèi)容的掌握、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷以及護(hù)理措施相關(guān)的業(yè)務(wù)能力等，并且通過考核。②擬訂方案：由研究者將方案的具體內(nèi)容、小組成員職責(zé)、方案實(shí)施的過程以及針對(duì)可能出現(xiàn)的不良事件時(shí)的解決方案以書面的形式詳細(xì)、具體地?cái)M訂出來，并交由科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)審核，方案必須經(jīng)科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)均審核通過后，方可實(shí)施。③方案實(shí)施：a.一級(jí)評(píng)估，由主治醫(yī)師以與患者交流以及進(jìn)行相關(guān)身體檢查的形式收集患者的基本資料，并且對(duì)患者的生理功能、角色功能、情緒變化以及自我概念等方面的信息進(jìn)行評(píng)價(jià)。b.二級(jí)評(píng)估，通過對(duì)患者精神面貌、癥狀改善等方面的觀察，了解患者的治療配合度、對(duì)化療藥物的不良反應(yīng)以及治療效果等情況。c.護(hù)理診斷，針對(duì)以上分析結(jié)果，對(duì)患者目前或潛在的情況確定相應(yīng)的護(hù)理診斷結(jié)果。d.制訂化療目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理診斷結(jié)果，對(duì)患者制訂針對(duì)性的計(jì)劃目標(biāo)，包括長(zhǎng)期計(jì)劃目標(biāo)和短期計(jì)劃目標(biāo)，并且以提高預(yù)后為結(jié)果導(dǎo)向。e.護(hù)理實(shí)施，以播放視頻或PPT的形式加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，根據(jù)患者的身體機(jī)能科學(xué)地計(jì)算出所需的能量，以此進(jìn)行合理的飲食指導(dǎo)，保證患者能量供應(yīng)充足，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，共同觀察患者的心理變化，同時(shí)盡量避免不良情緒的刺激，時(shí)刻關(guān)注患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，當(dāng)患者不良反應(yīng)較輕時(shí)可適量減少化療藥物，當(dāng)不良反應(yīng)較重時(shí)，立即暫?；熕幬锏氖褂茫蕴岣呋颊叩氖孢m度，進(jìn)而提高患者的治療依從性。f.護(hù)理評(píng)價(jià)，采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)[9]，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[10]。兩組患者均持續(xù)干預(yù)30天。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前和干預(yù)后30天，分別采用SDS和SAS比較兩組患者的負(fù)性情緒。SDS是一種測(cè)量抑郁的工具，包括20個(gè)條目，其中精神性-情感癥狀2個(gè)條目，軀體性障礙8個(gè)條目，精神運(yùn)動(dòng)性障礙2個(gè)條目，抑郁性心理障礙8個(gè)條目，SDS總分100分，50分≤總分＜60分為輕度抑郁，60分≤總分＜70分為中度抑郁，總分≥70分為重度抑郁，分?jǐn)?shù)越小代表抑郁程度越輕。SAS是一種焦慮評(píng)定量表，用于測(cè)量焦慮狀態(tài)輕重程度及在治療過程中變化情況的心理量表，已成為心理咨詢師、心理醫(yī)師、精神科醫(yī)師最常用的心理測(cè)量工具之一。SAS總分100分，50分≤總分＜60分為輕度焦慮，60分≤總分＜70分為中度焦慮，總分≥70分為重度焦慮，分?jǐn)?shù)越小代表焦慮程度越輕。②干預(yù)前和干預(yù)后30天，比較兩組患者的化療依從性，無(wú)依從是指患者不配合醫(yī)護(hù)人員治療，不遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，在醫(yī)護(hù)人員和家屬的勸解下仍無(wú)效；一般依從是指患者不配合醫(yī)護(hù)人員治療，不遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，但在醫(yī)護(hù)人員或家屬的勸解下配合醫(yī)護(hù)人員的治療，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥；完全依從是指配合醫(yī)護(hù)人員治療，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，并且順利完成整個(gè)治療過程?；熞缽穆?（完全依從+一般依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③干預(yù)前和干預(yù)后30天，采用簡(jiǎn)易疲乏量表（brief fatigue inventory，BFI）比較兩組患者的癌因性疲乏情況：畫一條10 cm的橫線，1 cm代表1分，患者根據(jù)自我主觀感受進(jìn)行評(píng)分，總分10分，0分為無(wú)疲乏，1~3分為輕度疲乏，4~6分為中度疲乏，7~10分為重度疲乏，分?jǐn)?shù)越高代表癌因性疲乏情況越嚴(yán)重[11]。④干預(yù)前和干預(yù)后30天，采用SF-36比較兩組患者的生活質(zhì)量。SF-36是由美國(guó)醫(yī)學(xué)研究組研制的測(cè)評(píng)生活質(zhì)量的通用量表，在國(guó)際上被普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。SF-36包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，各維度總分100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS和SAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS和SAS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SDS和SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較

2.2 化療依從性的比較

觀察組患者化療依從率為86.54%（45/52），高于對(duì)照組的69.23%（36/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.522，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的化療依從性[n（%）]*

2.3 癌因性疲乏的比較

干預(yù)前，兩組患者癌因性疲乏情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者癌因性疲乏情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者癌因性疲乏情況的比較[n（%）]

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤的病因目前尚不十分清楚，可能與慢性炎癥、遺傳因素、化學(xué)物質(zhì)、電離輻射等因素等有關(guān)[12]。異常的漿細(xì)胞在骨髓中異常增殖和浸潤(rùn)會(huì)產(chǎn)生大量無(wú)正常功能的M蛋白，M蛋白是不具有與抗原結(jié)合的免疫活性的免疫球蛋白，會(huì)產(chǎn)生大量的破壞因子，進(jìn)而引起相應(yīng)的臨床癥狀[13]。據(jù)調(diào)查，化療能夠延長(zhǎng)多發(fā)性骨髓瘤患者的總生存期[14]。但由于多發(fā)性骨髓瘤化療方案復(fù)雜，化療時(shí)間長(zhǎng)，且易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，久而久之會(huì)引發(fā)癌因性疲乏，降低患者的治療依從性，進(jìn)而影響預(yù)后。同時(shí)，患者對(duì)自身疾病認(rèn)知不足也會(huì)出現(xiàn)緊張、害怕、焦慮等負(fù)性情緒，對(duì)患者的治療效果也有一定程度的影響[15]。所以，對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤的治療，除關(guān)注化療本身外，必要的干預(yù)措施也是非常重要的。

在本研究中，觀察組患者SDS和SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說明羅伊適應(yīng)模式干預(yù)能夠改善多發(fā)性骨髓瘤化療患者的負(fù)性情緒，可能原因如下：多發(fā)性骨髓瘤患者由于疾病本身以及化療藥物的不良反應(yīng)可能會(huì)造成各種各樣的不良情緒，如緊張、焦慮、不安、煩躁等[16]。觀察組患者接受羅伊適應(yīng)模式干預(yù)，首先由主治醫(yī)師通過交流及時(shí)了解患者的情緒變化；同時(shí)在治療過程中，有家屬和醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注患者心理變化，能夠最大程度避免不良情緒對(duì)患者的影響，故觀察組患者SDS和SAS評(píng)分均較低。本研究中，觀察組患者化療依從率高于對(duì)照組，說明羅伊適應(yīng)模式干預(yù)能夠提高多發(fā)性骨髓瘤化療患者的化療依從性。這與王君芬等[17]的研究結(jié)果一致，可能原因如下：多發(fā)性骨髓瘤患者的化療方案復(fù)雜，化療時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)免藥物不良反應(yīng)對(duì)患者治療依從性的影響，所以觀察組患者化療依從率較高。

本研究中，觀察組患者癌因性疲乏情況優(yōu)于對(duì)照組，說明羅伊適應(yīng)模式干預(yù)能夠改善多發(fā)性骨髓瘤化療患者的癌因性疲乏情況，可能原因如下：疲乏是腫瘤患者化療過程中的常見主觀癥狀之一。資料顯示，當(dāng)腫瘤患者機(jī)體對(duì)能量的需求量超過實(shí)際供給量時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生疲乏現(xiàn)象[18]。觀察組患者接受羅伊適應(yīng)模式干預(yù)，根據(jù)患者的身體機(jī)能科學(xué)地計(jì)算出所需能量，以此進(jìn)行合理的飲食指導(dǎo)，可保證患者能量供應(yīng)充足，故能夠改善癌因性疲乏情況[19]。本研究中，觀察組患者SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，說明羅伊適應(yīng)模式干預(yù)能夠提高多發(fā)性骨髓瘤化療患者的生活質(zhì)量，可能原因如下：觀察組患者接受羅伊適應(yīng)模式干預(yù)，根據(jù)護(hù)理診斷結(jié)果，以提高預(yù)后為結(jié)果導(dǎo)向，對(duì)患者制訂出針對(duì)性的長(zhǎng)期計(jì)劃目標(biāo)和短期計(jì)劃目標(biāo)，能夠有效提高治療效果，促進(jìn)早日康復(fù)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，羅伊適應(yīng)模式干預(yù)以患者為中心，突破了傳統(tǒng)的以疾病為中心的護(hù)理限制，應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤的化療，能夠改善患者的負(fù)性情緒和癌因性疲乏情況，提高患者的化療依從率和生活質(zhì)量。