周妮，王盈

(湖北省荊門(mén)市第二人民醫(yī)院超聲診斷科，湖北荊門(mén) 448000)

腰椎小關(guān)節(jié)源性下腰痛目前以保守治療為主，對(duì)于推拿、熱敷等保守治療無(wú)效者，小關(guān)節(jié)阻滯具有見(jiàn)效快、治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，獲得了廣泛的運(yùn)用[1]。近年來(lái)，隨著肌骨超聲的快速發(fā)展，其在各類介入治療輔助穿刺中得到了廣泛運(yùn)用[2]。本研究納入76例患者，通過(guò)與盲穿法進(jìn)行比較，探討超聲引導(dǎo)下小關(guān)節(jié)阻滯治療的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

圖1a：超聲探測(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(LFJ：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；LF：黃韌帶;TP：橫突；IL：棘間韌帶；PD：背側(cè)硬脊膜;SC：椎管；AD：腹側(cè)硬脊膜；LV：腰椎椎體；虛線為超聲引導(dǎo)線經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)腔);圖1b：超聲下箭頭顯示腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞；圖1c：超聲下腰椎棘突、關(guān)節(jié)突,橫突橫斷面”階梯狀”排列，箭頭示超聲引導(dǎo)下注射針道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月～2019年12月于本院收治的76例腰椎小關(guān)節(jié)源性下腰痛患者，隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組各43例，均給予小關(guān)節(jié)阻滯治療：其中對(duì)照組采用盲穿法，觀察組采用超聲引導(dǎo)穿刺。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、體征和CT檢查，確診為腰椎小關(guān)節(jié)源性下腰痛；保守治療3個(gè)月效果不明顯；治療前介入診斷性治療為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄引起的腰痛；既往有腰椎骨折史、手術(shù)史或合并腫瘤、結(jié)核等；嚴(yán)重肥胖或合并心腦血管疾病者。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用盲穿法進(jìn)行小關(guān)節(jié)阻滯治療。開(kāi)放靜脈通道，取俯臥位，確定阻滯的節(jié)段，在術(shù)前正位X線片測(cè)量并標(biāo)記治療節(jié)段的正中旁開(kāi)至小關(guān)節(jié)距離，標(biāo)記相應(yīng)關(guān)節(jié)腔外皮膚投影，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪后局部麻醉，使用22G的腰椎穿刺針于標(biāo)記點(diǎn)皮膚垂直進(jìn)針，CT掃描確認(rèn)針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注入阻滯液2 mL。阻滯液按1∶5∶5的甲鈷胺注射液、2%鹽酸利多卡因、復(fù)方倍他米松配制。拔針后按壓止血，休息1 h后無(wú)異?？呻x開(kāi)治療室。

觀察組采用超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)行小關(guān)節(jié)阻滯治療。術(shù)前檢查以及手術(shù)準(zhǔn)備同對(duì)照組一致，采用Sonosite超聲系統(tǒng)，高分辨率(1×105MHz)線性超聲探頭，先于超聲探頭涂抹耦合劑，貼無(wú)菌手術(shù)薄膜，在薄膜外將無(wú)菌超聲引導(dǎo)架固定。超聲探測(cè)到相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后使屏幕上超聲引導(dǎo)線經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)腔(1a)，隨后固定超聲探頭，局部麻醉后使用22G的腰椎穿刺針，經(jīng)引導(dǎo)架穿刺針?biāo)淼来倘肫つw，進(jìn)入皮下組織后在超聲屏幕上能夠根據(jù)肌肉組織的牽拉情況確定穿刺針的進(jìn)入過(guò)程，穿刺針沿引導(dǎo)線準(zhǔn)確刺入關(guān)節(jié)腔(1b～1c)。藥物注射和術(shù)后處理與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

患者兩組患者的穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及穿刺次數(shù)，記錄術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)[3]、疼痛VAS評(píng)分，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)綜合治療滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí) ODI指數(shù)、VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降，且術(shù)后1 d觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。觀察組治療優(yōu)良率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.420;P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組治療效果比較

表4 兩組治療滿意度比較[n(%)]

3 討論

報(bào)道顯示，對(duì)于介入診斷性治療為陽(yáng)性的腰椎小關(guān)節(jié)源性下腰痛患者，阻滯治療無(wú)論是見(jiàn)效時(shí)間、近期療效還是醫(yī)療費(fèi)用均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療[5]。但隨著臨床運(yùn)用的增多，X線、CT透視無(wú)法實(shí)施顯影，盲穿準(zhǔn)確性較差等不足逐漸凸顯，如何準(zhǔn)確穿刺成為關(guān)注的熱門(mén)課題[6]。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的ODI指數(shù)、VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，兩組近期療效優(yōu)良率分別為95.35%以及93.02%，證實(shí)了小關(guān)節(jié)阻滯治療的有效性。阻滯液中局麻藥物利多卡因能夠起到直接鎮(zhèn)痛作用；復(fù)方倍他米松作為常見(jiàn)的糖皮質(zhì)激素，可降低小關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管通透性，改善神經(jīng)水腫，抑制局部炎癥滲出及浸潤(rùn)；甲鈷胺具有神經(jīng)修復(fù)及營(yíng)養(yǎng)作用，修復(fù)小關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)及神經(jīng)末梢損傷。但術(shù)后1 d觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)常規(guī)盲穿法存在多次穿刺的情況，造成新的軟組織損傷，超聲引導(dǎo)小關(guān)節(jié)阻滯能夠減少穿刺時(shí)間與次數(shù)，一定程度上降低術(shù)后當(dāng)天的疼痛癥狀。

關(guān)于超聲觀察腰椎小關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)研究中，王曉剛等[7]發(fā)現(xiàn)超聲圖像下能夠?qū)崟r(shí)觀察到各腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，這為超聲引導(dǎo)進(jìn)行小關(guān)節(jié)阻滯治療提供了理論基礎(chǔ)。另外，筆者根據(jù)關(guān)節(jié)腔與脊柱中線的位置，在超聲探頭上固定了無(wú)菌超聲引導(dǎo)架，并且沿超聲引導(dǎo)線前行，進(jìn)入皮下組織后在超聲屏幕上能夠根據(jù)肌肉組織的牽拉情況確定穿刺針的進(jìn)入過(guò)程，穿刺針可沿引導(dǎo)線準(zhǔn)確刺入關(guān)節(jié)腔[8-9]。超聲實(shí)時(shí)顯像能夠幫助術(shù)者輕松穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，以節(jié)約穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下小關(guān)節(jié)阻滯治療腰椎小關(guān)節(jié)源性下腰痛，能夠縮短穿刺時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間、減少穿刺次數(shù)，術(shù)后當(dāng)天疼痛及功能障礙顯著減輕，無(wú)輻射、使用便捷，具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。