王攀，李濤，王微慎，杜隨勇，梁少青，王玥，李東東，劉少軍

(中國兵器工業(yè)521醫(yī)院脊柱外科，陜西西安 710000)

目前針對腰椎后路融合術后感染的臨床處理，尚缺乏高級別的詢證醫(yī)學證據(jù)參考和明確的治療指南。筆者采用持續(xù)對沖引流治療腰椎后路融合手術后深部感染患者9例，獲得滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年8月～2018年1月本科共開展腰椎后路融合手術525例，術后發(fā)生切口深部感染9例，其中男5例，女4例，合并糖尿病患者4例；年齡47～65歲，平均57.3歲；原發(fā)疾?。貉甸g盤突出癥4例，腰椎管狹窄癥3例，腰椎滑脫癥2例；融合節(jié)段數(shù)：單節(jié)段融合7例，2節(jié)段融合1例，3節(jié)段融合1例，均為自體骨椎間融合。9例均為深部感染(筋膜下組織感染，經(jīng)核磁共振證實為筋膜下組織積液)。

1.2感染情況

9例患者中，6例為術后14 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)，3例為17～21 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)；4例患者尚未出院，5例出院5～14 d后再次入院。其中5例體溫升高超過38.5 ℃，5例傷口疼痛，1例出現(xiàn)傷口裂開，2例出現(xiàn)下肢放射痛；傷口分泌物細菌培養(yǎng)：4例陽性，其中大腸埃希桿菌(多重耐藥)1例，表皮葡萄球菌有2例，金黃色葡萄球菌1例。9例患者中，7例血沉增高(45～136 mm/h，平均75.7 mm/h)，2 例血沉正常；9例C-反應蛋白水平均增高。

圖1a：傷口清創(chuàng)后放置1根沖洗管，2根引流管；b：沖洗1周后引流液細菌培養(yǎng)陰性，拔除1根引流管，持續(xù)沖洗；c：沖洗3 d后拔除剩余的1根引流管，將沖洗管接引流袋變?yōu)橐鞴?/p>

1.3 治療方法

滲出液或分泌物行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，明確感染存在，給予敏感抗生素靜脈輸注，加強營養(yǎng)，切口定期換藥，觀察3～5d；若病情繼續(xù)發(fā)展，感染得不到控制，需完善術前準備，進行非計劃再次手術。

手術方法：行局部麻醉，患者俯臥位，取腰背部原縱行手術切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，進行擴創(chuàng)，抽取部分膿液、取壞死組織做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。清除膿液、壞死組織、炎性肉芽組織等，保留內(nèi)固定裝置，大量過氧化氫溶液、生理鹽水、碘伏反復交替沖洗病灶，注意觀察椎間隙是否有感染，切口近端置1根沖洗管(選用輸血器)，切口遠端置2根引流管，每根管側(cè)方有3～4個側(cè)孔，縫合深筋膜層，大針縫合皮下及皮膚，術中給予大量鹽水沖洗，保證3根引流管通暢。沖洗液配制及應用：生理鹽水500 mL，24 h持續(xù)沖洗，滴速70～80滴/min。術后常規(guī)選擇頭孢曲松鈉(羅氏芬)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。待主要炎癥指標尤其是CRP基本正常后，改為口服抗生素至少服用4周。若患者復查CRP未見異常，則囑其停藥。沖洗1周后，引流液細菌培養(yǎng)陰性，拔除1根引流管，持續(xù)沖洗，滴速40～50滴/min；沖洗3 d后拔除剩余的1根引流管，將沖洗管接引流袋變?yōu)橐鞴?圖1)。待引流量極少后，無膿性引流液和絮狀物，無全身癥狀，拔除引流管。根據(jù)傷口愈合情況決定拆線時間。

2 結(jié)果

9例患者均為術后深部感染患者，經(jīng)過傷口對口置管沖洗引流，感染獲得控制，內(nèi)固定物無一例取出，截止隨訪末期無復發(fā)感染、死亡者。

其中1例患者清創(chuàng)引流后，使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，細菌培養(yǎng)為大腸埃希菌，治療1周后患者仍發(fā)熱、腰痛，請臨床藥師會診后改為亞胺培南西司他丁鈉，18 d后復查炎性指標接近正常，停用抗生素5 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛癥狀，復查MRI后考慮椎間隙感染，繼續(xù)使用亞胺培南西司他丁鈉1個月，復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白正常，出院后繼續(xù)口服抗生素2周，隨訪至今無感染復發(fā)。

3 討論

脊柱術后感染治療的主要目的是根除感染，保持脊柱穩(wěn)定性，以及實現(xiàn)融合。目前比較公認的處理原則是徹底清創(chuàng)和引流，徹底清除感染的壞死組織，防止感染進一步擴散。Romain Manet等[1]提出了腰椎融合術后早期深部感染的處理策略：外科清創(chuàng)引流、靜脈聯(lián)合應用抗生素、保留內(nèi)固定，治愈率達到84%。根據(jù)他們的經(jīng)驗，以下情況者需要在第一次清創(chuàng)后2～4 d進行二次清創(chuàng)：①廣泛的感染過程；②感染性強的病原菌(MRSA)；③清創(chuàng)2 d后持續(xù)反復的傷口滲出、發(fā)熱。持續(xù)對口置管沖洗引流，可以在放置引流的同時關閉傷口，為傷口愈合提供保護性的封閉濕性環(huán)境，減少了傷口進一步感染的機會；同時，可對感染灶起到動態(tài)清創(chuàng)的作用，減少細菌數(shù)和毒素濃度，排除存留于腔內(nèi)的壞死組織、細菌、分泌物，降低堵管的風險，減少細菌繁殖的培養(yǎng)基，從而改善創(chuàng)面感染情況。本組9例傷口對口置管沖洗引流患者，置管沖洗后未出現(xiàn)2次交叉感染，避免了深部軟組織的換藥和傷口暴露，減少了因頻繁換藥對新鮮肉芽組織的損傷和再次感染的概率，治愈后拔除沖洗管和引流管即可，無需再次手術治療，顯著減輕了患者的痛苦。

對于腰椎感染術后內(nèi)固定是否取出，大多數(shù)學者認為在早期感染處理過程中通過徹底清創(chuàng)、沖洗引流，聯(lián)合應用抗生素，感染得到控制是可以保留內(nèi)固定的。過早取出內(nèi)固定會引起假關節(jié)形成、內(nèi)固定失敗，甚至需要再次固定，增加了患者的經(jīng)濟負擔[2]。Núez-Pereira等[3]提出需要去除內(nèi)植物的指征：①2～3次清創(chuàng)術后傷口持續(xù)滲出以及血沉、C-反應蛋白的異常；②清創(chuàng)手術時已達到植骨融合；③抗生素治療結(jié)束后反復的感染。本組病例觀察認為：脊柱內(nèi)固定取出不是治療脊柱內(nèi)固定術后感染的必要條件。由于本組9例患者均為早期感染(<30 d)，椎間未達到骨性融合，保留內(nèi)固定可維持脊柱穩(wěn)定性，為植骨融合贏得了時間，同時減少了患者的經(jīng)濟負擔。在徹底清除感染組織的同時，徹底清除內(nèi)固定周圍的炎性肉芽組織，輔以對口置管沖洗引流以及合理的抗生素應用，控制了細菌的繁殖生長，達到了傷口2期愈合，隨訪未見感染復發(fā)，內(nèi)固定得以保留。

綜上所述，腰椎術后應高度警惕感染的發(fā)生，及時正確的診斷、徹底的清創(chuàng)和有效的抗生素治療可以防止感染的加重，對沖引流是一種行之有效的方法，保留內(nèi)固定物是第一選擇。