鄒南方，曾捷，彭湘霖

(懷化市第二人民醫(yī)院骨科，湖南懷化 418000)

頸椎病首次治療以保守治療為主，但保守治療無(wú)效或存在脊髓明顯壓迫癥狀者，則需開(kāi)展外科手術(shù)[1]。目前頸椎病手術(shù)治療主要包含融合與非融合手術(shù)兩種，但手術(shù)選擇仍存在一定爭(zhēng)議，前者能夠徹底減壓，頸椎生理曲度恢復(fù)更佳，但難以有效避免對(duì)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的影響以及繼發(fā)鄰近節(jié)段退變[2]；后者目前以開(kāi)放式手術(shù)入路以及經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)(percutanous endoscopic cervical discectomy,PECD)為主，創(chuàng)傷較小，但常規(guī)經(jīng)自然間隙入路時(shí)，無(wú)論是后路還是前路經(jīng)椎板間隙，術(shù)后手術(shù)間隙的高度都有明顯的下降[3]。為了更好地體現(xiàn)前路經(jīng)椎體內(nèi)入路以及經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，本研究納入36例頸椎病患者，開(kāi)展前路經(jīng)椎體全內(nèi)鏡下減壓治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年3月～2019年1月本院收治的36例頸椎病患者，男20例，女16例；年齡32～66歲，平均(45.88±4.76)歲；病程3～7個(gè)月，平均(4.88±0.43)個(gè)月；脊髓型頸椎病16例，神經(jīng)根型頸椎病20例；患病節(jié)段C3-411例，C5-615例，C6-710例，均接受前路經(jīng)椎體全內(nèi)鏡下減壓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)影像診斷為單節(jié)段脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病患者；年齡18～70歲；臨床癥狀與影像表現(xiàn)相符合；保守治療3個(gè)月癥狀仍未緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段患病；有頸椎手術(shù)史、外傷史；合并頸椎結(jié)核、腫瘤、感染等；頸椎后凸畸形或明顯失穩(wěn)；后縱韌帶骨化或鈣化型頸椎?。蛔甸g盤(pán)側(cè)后方突出或椎間孔骨性狹窄。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，取仰臥位，肩下墊枕使頸椎保持過(guò)伸位。C型臂X線機(jī)透視下再次明確責(zé)任椎間隙，穿刺點(diǎn)選擇患病節(jié)段下位椎體。于胸鎖乳突肌內(nèi)緣定位的穿刺點(diǎn)處作1 cm左右橫切口，逐層打開(kāi)皮膚、肌肉以及血管鞘、內(nèi)臟鞘間隙，鈍性分離，松解甲狀腺上、下動(dòng)靜脈等小血管。直視下通過(guò)“兩指技術(shù)”將鈍頭克氏針置入椎體前方，左手示、中指插入內(nèi)側(cè)內(nèi)臟鞘、外側(cè)血管鞘間隙內(nèi)，逐漸下壓、反方向推開(kāi)，擴(kuò)大組織間隙；指腹觸及椎體前方骨面停止，觸摸間隙深部結(jié)構(gòu)，椎間盤(pán)位置在責(zé)任節(jié)段兩椎體骨性隆起間，質(zhì)地稍軟；鈍頭穿刺針插入指間安全間隙內(nèi)，沿骨面移動(dòng)，向椎體前方插入穿刺針。穿刺針外鞘保護(hù)下，采用尖頭內(nèi)芯對(duì)鈍頭內(nèi)芯進(jìn)行替換，按照椎間盤(pán)突出位置設(shè)計(jì)工作通道路徑，插入穿刺針、使之靠近椎體后方。C型臂X線機(jī)透明確定位滿(mǎn)意后，將尖頭內(nèi)芯取出，鈍頭克氏針插入后，確認(rèn)椎體后壁完整性。穿刺針回退并通過(guò)其鞘管采用推桿推入混合亞甲藍(lán)的骨蠟并進(jìn)行穿刺路徑標(biāo)記。導(dǎo)絲置入后將外鞘退出；沿導(dǎo)絲置入鈍頭擴(kuò)張器對(duì)工作通道進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張。通過(guò)藍(lán)染骨蠟引導(dǎo)采用磨鉆進(jìn)行椎體內(nèi)鉆孔，使其朝向髓核組織；活動(dòng)性出血可進(jìn)行射頻止血或涂抹骨蠟止血。采用Kerrison咬骨鉗將骨洞內(nèi)口擴(kuò)大，將后縱韌帶咬斷，顯露突出的髓核組織并摘除。再次探查明確硬膜囊搏動(dòng)尚可；徹底止血后關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、消腫等對(duì)癥治療，術(shù)后當(dāng)天可在頸托保護(hù)下下床。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況、并發(fā)癥情況以及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分(17分制)[5]、疼痛VAS評(píng)分[6]，采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)且獲得完整隨訪，手術(shù)時(shí)間平均(74.77±12.01)min，住院時(shí)間(6.18±1.24)d，平均隨訪(28.44±3.23)個(gè)月；術(shù)后2例出現(xiàn)輕度吞咽不適，未做特殊處理，自行緩解；1例下肢觸覺(jué)減退、肌力降低，懷疑術(shù)中一過(guò)性神經(jīng)損傷，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物后緩解；均無(wú)食道、大血管損傷、椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分顯著升高，VAS評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1；Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)優(yōu)良率為94.44%，其中優(yōu)18例，良16例，可2例。

表1 手術(shù)前后功能指標(biāo)比較

3 討論

目前 PECD 手術(shù)入路主要為經(jīng)人工腔隙以及自然間隙入路兩種，前者以前路經(jīng)椎體入路為主，后者以經(jīng)椎間隙入路為主。報(bào)道稱(chēng)，經(jīng)自然間隙入路PECD術(shù)能獲得一定的臨床療效，但在遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間隙入路者患病間隙術(shù)后高度下降更多。由于椎體松質(zhì)骨正常情況下能夠經(jīng)骨再生修復(fù)過(guò)程完成重建，而一旦損傷椎間盤(pán)組織則難以獲得有效修復(fù)[7]。因此PECD術(shù)采用經(jīng)椎體內(nèi)入路更加符合頸椎病的微創(chuàng)治療。經(jīng)椎體全內(nèi)鏡下減壓治療可發(fā)揮“小通道、大視野”的特點(diǎn)，隨著鏡頭旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)，術(shù)野逐漸放大，便于精細(xì)止血，為徹底減壓創(chuàng)造有利的視野條件[8]。根據(jù)病灶位置采用藍(lán)染骨蠟設(shè)計(jì)個(gè)性化骨性隧道，在獲得靶向減壓的基礎(chǔ)上僅損傷椎體內(nèi)骨組織，且骨組織具有自我修復(fù)能力，對(duì)自我修復(fù)較差的椎間盤(pán)組織干擾較輕[9]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間(74.77±12.01)min，出血量極少，且術(shù)后僅3例發(fā)生輕微并發(fā)癥，提示經(jīng)椎體全內(nèi)鏡下減壓治療頸椎病手術(shù)安全性良好，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于 PECD手術(shù)治療頸椎病，鏡下一旦出現(xiàn)出血極易導(dǎo)致“血盲”，影響手術(shù)操作，若使用止血材料，其在持續(xù)沖洗的生理鹽水中能否發(fā)揮良好的止血效果尚有爭(zhēng)議。根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，筆者在進(jìn)行椎體穿刺前，先鈍性分離到達(dá)患病節(jié)段的椎前筋膜，避免了穿刺造成的頸前小血管損傷；通過(guò)手指觸摸明確血管鞘，在其與內(nèi)臟鞘之間置入鈍頭穿刺針，將既往盲視穿刺轉(zhuǎn)化為“可視化”穿刺，降低了術(shù)中重要組織損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]。在椎體內(nèi)鉆孔前，將較細(xì)的穿刺針置于規(guī)劃位置，以藍(lán)染骨蠟進(jìn)行穿刺骨道標(biāo)記，骨蠟的使用更能減少松質(zhì)骨滲血量；對(duì)于難以處理的出血，可通過(guò)磨鉆的鉆頭涂抹骨蠟或射頻止血，維持清晰術(shù)野，降低醫(yī)源性損傷以及髓核殘留風(fēng)險(xiǎn)；且術(shù)中通過(guò)藍(lán)染骨蠟的引導(dǎo)，能夠減少術(shù)中透視次數(shù)，另一方面也能減少骨組織磨除范圍[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪JOA評(píng)分顯著升高，VAS評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)優(yōu)良率為94.44%，也證實(shí)了前路經(jīng)椎體全內(nèi)鏡下減壓治療頸椎病具有良好的近期療效，且相較于融合手術(shù)，本術(shù)式能夠降低椎間融合固定對(duì)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的影響以及繼發(fā)鄰近節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)。

適應(yīng)證方面，前路經(jīng)椎體全內(nèi)鏡下減壓更適用于旁中央型或中央型突出，對(duì)于頸椎后凸畸形或明顯失穩(wěn)、后縱韌帶骨化、椎間盤(pán)鈣化以及椎間盤(pán)側(cè)后方突出或椎間孔骨性狹窄的減壓效果可能有限，同時(shí)，明顯椎間失穩(wěn)者需要開(kāi)展融合手術(shù)，因此在臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)把握一定的適應(yīng)證與禁忌證。