郭靜華，王艷華，黨宇生，楊倩

(駐馬店市中心醫(yī)院北區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南駐馬店 463000)

近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rMTS)已在腦卒中、顱腦損傷等中樞神經(jīng)疾病康復(fù)治療表現(xiàn)出良好的輔助治療效果，但應(yīng)用于脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的報道以動物實驗較多[1-2]，尚缺少臨床報道。因此，本研究在常用功能量表評價的基礎(chǔ)上，基于神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)病理性疼痛評估探討rMTS聯(lián)合高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)治療不完全性脊髓損傷(Incomplete spinal cord injury, ISCI)的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2018年12月～2019年12月于本院治療的90例ISCI患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組給予常規(guī)功能鍛煉以及HBO治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取rTMS治療。比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)功能鍛煉以及HBO治療。患者均根據(jù)胸腰椎骨折及脊髓受壓情況給予減壓、植骨、內(nèi)固定等脊柱外科治療；術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善血液循環(huán)治療等；佩戴腰圍，在耐受的基礎(chǔ)上盡早開展功能鍛煉，包括早期呼吸鍛煉、膀胱功能鍛煉、電動起立床站立鍛煉、關(guān)節(jié)活動，病情穩(wěn)定后逐步進(jìn)行肌力鍛煉、體位轉(zhuǎn)換、坐起-翻身、坐位平衡訓(xùn)練等，保證患者耐受、循序漸進(jìn)。高壓氧治療：采用醫(yī)用多人純氧艙治療，治療期間進(jìn)行臥位吸氧，進(jìn)艙20 min內(nèi)使艙內(nèi)勻速升壓到0.2 MPa，每天2次，每次治療30 min，2次吸氧間隔10 min，第二次治療后20 min于艙內(nèi)減至常壓，患者出艙。每周治療5 d，連續(xù)8周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取rTMS治療，采用英國Magstimrapid2磁刺激儀，采用“8”字線圈。選擇初級運動皮質(zhì)(M1區(qū))作為刺激靶點，頻率設(shè)置為10 Hz，強(qiáng)度設(shè)置為90%靜息運動閾值(resting motor threshold,RMT)，RMT確定方法：正常病房環(huán)境，靜息狀態(tài)下，“8”字形線圈治療儀單個脈沖刺激大腦M1區(qū)，對側(cè)手第一背側(cè)骨間肌肉采用肌電圖儀記錄運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)。確定引起波形的最佳刺激點，適當(dāng)調(diào)節(jié)刺激部位直到出現(xiàn)MEP最大波幅；連續(xù)10次中5次誘發(fā)MEP波幅超過50 mV則確定該磁通量為靜息運動閾值。治療時刺激M1區(qū)，刺激1 s后間歇28 s，連續(xù)治療31個序列，620個脈沖，1次/d，每周5 d，連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后采用ASIA分級[3]評估脊髓功能；采用SCIM-Ⅲ量表[4]評估脊髓功能獨立性：呼吸和括約肌功能、自理能力、活動能力三個維度，總分100分，得分越高代表提示功能獨立性越良好；采用VAS評分評價神經(jīng)病理性疼痛；采用WHO生活質(zhì)量測定簡表(WHO-QOL-BREF)[5]評價生活質(zhì)量，共29個條目，總分112分，得分越高生活質(zhì)量越高；采用肌電圖儀測定運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)、RMT[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組治療后ASIA分級均明顯提升，但治療后觀察組改善效果更優(yōu)(P<0.05)，見表2；治療后兩組SCIM-Ⅲ評分、WHO-QOL-BREF評分均顯著升高，VAS評分顯著降低，但觀察組三項評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3；治療后兩組肌電圖MEP波幅、RMT均顯著改善，但觀察組改善更明顯(P<0.05)，見表4。

表2 兩組ASIA分級比較

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

表4 兩組神經(jīng)電生理指標(biāo)比較

3 討論

由于SCI患者大多合并脊柱骨折，內(nèi)、外固定的約束以及自身活動能力的下降，使得早期功能鍛煉強(qiáng)度較低，依從性受到影響。因此，給予簡便、無創(chuàng)、有效的物理治療對促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)具有重要意義[7]。

HBO是較早用于顱腦外傷、腦血管疾病等中樞神經(jīng)疾病的輔助治療方法之一，能夠迅速提升人體血氧張力，提升外周循環(huán)物理溶氧量；其次，HBO能顯著改善組織氧張力，提升組織氧儲量以及血氧彌散效果，有效改善脊髓受損處的微環(huán)境，減輕水腫，恢復(fù)局部組織的細(xì)胞新陳代謝，使瀕死的神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活，挽救殘存的神經(jīng)功能；另外，HBO治療還能抑制局部脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，通過對自由基介導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的抑制提升細(xì)胞膜抗氧化能力[8]。

rMTS是近年來先用于腦血管疾病得非侵入性皮質(zhì)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，但用于SCI的報道相對較少。本研究顯示，兩組治療后ASIA分級均明顯提升(P<0.05)，提示常規(guī)藥物治療、功能鍛煉配合HBO治療能夠改善患者脊髓功能，但治療后觀察組相對于對照組改善效果更優(yōu)(P<0.05)，可見增加rMTS治療能夠促進(jìn)臨床療效。這一觀點在Lin等[9]的研究中也得到證實，該研究表明，rMTS能夠提升SCI患者下肢肌力、膀胱功能、感覺功能等。

SCI功能障礙主要與運動控制有關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受阻有關(guān)，重新激活腦皮質(zhì)運動區(qū)是改善SCI功能障礙的重要機(jī)制[10]。rTMS可刺激M1區(qū)域，對初級運動皮質(zhì)的重復(fù)磁刺激能夠降低皮質(zhì)內(nèi)抑制程度，有助于提高大腦皮質(zhì)運動區(qū)的興奮性，從而增強(qiáng)大腦對損傷脊髓內(nèi)神經(jīng)功能的調(diào)控，進(jìn)而降低局部脊髓的反射亢進(jìn)，逐步恢復(fù)運動、感覺功能[11]。本研究顯示，治療后兩組SCIM-Ⅲ評分、WHO-QOL-BREF評分均顯著升高，但治療后觀察組兩項評分均高于對照組(P<0.05)，說明rTMS治療能夠通過改善患者脊髓功能，提升功能獨立性以及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MEP波幅、RMT均顯著改善，但治療后觀察組MEP波幅高于對照組，RMT低于對照組(P<0.05)。RMT主要用于評價神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性；MEP起到量化皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)性的作用，在脊髓結(jié)構(gòu)、功能異常時MEP波幅降低。本研究觀察組給予rTMS治療，M1區(qū)域的持續(xù)磁刺激能夠提升皮質(zhì)興奮性，這一觀點受到諸多學(xué)者的認(rèn)可，認(rèn)為高頻(≥5Hz)rTMS具有興奮腦皮質(zhì)的治療效果，而大腦運動皮質(zhì)興奮性的提升能夠反復(fù)刺激誘導(dǎo)脊髓損傷區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞軸突再生，加快感覺、運動功能的恢復(fù)[12]。本研究還顯示，治療后觀察組神經(jīng)病理性疼痛VAS評分顯著低于對照組，說明rTMS能夠降低神經(jīng)病理性疼痛。rTMS可能通過調(diào)整腦皮質(zhì)興奮性谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)以及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，從而緩解神經(jīng)病理性疼痛；另外，TMS可以通過皮質(zhì)-丘腦投射的途徑直接興奮丘腦，抑制疼痛刺激經(jīng)脊髓-丘腦通路的傳導(dǎo)，進(jìn)而降低疼痛[13]。