馬永成，白朋，向軍

(周口永善醫(yī)院骨科，河南周口 466000)

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)的保守治療包括運動療法、按摩、理療、類固醇注射、藥物治療等，嚴重的DLBP患者需行脊柱融合或人工椎間盤置換，但治療效果并不理想，尤其是長期療效欠佳[1]。研究顯示，細胞治療可通過減輕髓核的炎癥或纖維環(huán)突出，重塑組織或招募外周細胞，增加局部血液和營養(yǎng)供應(yīng)，恢復(fù)椎間盤高度，消除神經(jīng)壓力，減輕盤源性疼痛[2]。研究顯示，骨髓濃縮物(bone marrow concentrate,BMC)中含有大量骨髓干細胞(marrow stem cells,MSCs)和生長因子[3]，在體內(nèi)外具有廣泛的增殖潛能和多系潛能，其延緩甚至逆轉(zhuǎn)退行性級聯(lián)反應(yīng)的作用已經(jīng)在多項研究中得到證實[4-6]。本研究探討了BMC對DLBP的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年3月在本院就診的92例DLBP患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各46例。對照組46例中，男21例，女25例；年齡27～65歲，平均(51.03±9.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～29.2 kg/m2，平均(22.98±3.27)kg/m2；病程：9～84個月，平均(24.54±14.08)個月；VAS評分4.7～8.2分，平均(6.23±1.32)分。觀察組46例，其中男23例，女23例；年齡25～65歲，平均年齡(50.83±10.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.3～29.8 kg/m2，平均(23.14±3.45)kg/m2；病程12～79個月，平均(25.64±13.28)個月；VAS評分4.4～8.3分，平均(6.31±1.24)分。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核成形術(shù)治療，采用俯臥位和局部浸潤麻醉，C型臂X線機引導(dǎo)下在患側(cè)正中旁8～10 cm穿刺入椎間盤，置入腰椎專用等離子工作棒，按照Artho Care2000治療儀標準腰椎操作程序行經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)。觀察組給予BMC注射治療，從患者髂后上棘穿刺收集骨髓血30 mL，采用梯度離心法分離，獲得約3 mL淡黃色含細胞層?；颊呷「┡P位，治療部位采用1%利多卡因局部麻醉，通過標準后外側(cè)椎間盤造影和雙針技術(shù)，經(jīng)皮將2～3 mL的BMC注射，注射完畢后給予止痛藥鎮(zhèn)痛，按需服用3 d，2周內(nèi)限制體力活動。

1.3 觀察指標

①分別于治療前和治療后1、3、6、12、24個月時采用VAS評分評估患者的疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index,ODI)評估患者的腰椎功能障礙程度。②治療后2年，采用MacNab分級標準評價總體療效，分為優(yōu)、良、可、差四個分級，優(yōu)+良患者所占比例定義為優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后1～24個月時，兩組患者VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后12個月、24個月時，觀察組VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1-2。觀察組優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較

表2 兩組患者不同時間的ODI指數(shù)比較

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討論

DLBP的發(fā)病機制復(fù)雜，涉及到化學(xué)刺激、椎間盤纖維環(huán)破裂、免疫機制、外源性神經(jīng)末梢侵入纖維環(huán)等多種因素，目前的按摩、理療、運動療法、藥物治療等保守療法治療急性下腰痛具有良好效果，但并沒有改變椎間盤的病理狀態(tài)，退變椎間盤沒有得到有效恢復(fù)，對慢性DLBP療效有限[7]。

成人椎間盤是一個無血管的器官，依靠鄰近終板血管的被動擴散獲得營養(yǎng)，自身愈合能力較差，椎間盤中央的膠狀髓核是親水的富含蛋白多糖的結(jié)構(gòu)，主要由Ⅱ型膠原組成；外層的纖維環(huán)主要由Ⅰ型膠原組成，椎間盤的細胞外基質(zhì)(ECM)主要由水、蛋白多糖和基質(zhì)蛋白組成[8-9]。隨著年齡增加，椎間盤水、蛋白多糖聚集體含量減少，髓核纖維性增加，導(dǎo)致椎間盤變窄、膨脹，并伴有終板硬化，壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致腰背痛。隨著椎間盤退變進展，椎間盤血管化趨勢明顯，血管化與椎間盤神經(jīng)支配相關(guān)，也是引起椎間盤源性疼痛的重要原因[10]。一項研究[11]顯示，椎間盤切除時給予自體椎間盤細胞分離、培養(yǎng)和擴增，12周后再注入椎間盤，MRI檢查顯示椎間盤水化率為41%，高于未行自體椎間盤細胞注射的患者，腰痛評分低于單純椎間盤切除術(shù)。Purmessur等[12]研究顯示，自體椎間盤細胞分離培養(yǎng)后再注射的效果可維持至3年甚至更長的時間。

從切除椎間盤組織中獲得自體椎間盤細胞需要手術(shù)治療，細胞的分離培養(yǎng)需要較長時間，臨床上一直致力于尋找替代自體椎間盤細胞的方式。富血小板血漿雖然可為椎間盤再生提供需要的自體生長因子，但富血小板血漿不能提供任何干細胞或祖細胞，因為椎間盤是在無血管或血管不豐富的環(huán)境中，包含很少的間充質(zhì)干細胞(Mesenchymal stem cells,MSCs)，因此生物注射物應(yīng)包含祖細胞，以直接或通過旁分泌功能參與椎間盤愈合[13]。MSCs在體內(nèi)外具有廣泛增殖能力和多系增殖潛能，因其多功能性和旁分泌效應(yīng)刺激宿主組織微環(huán)境的潛力而受到廣泛關(guān)注，BMC已被確定為符合FDA標準的干細胞和祖細胞注射劑[14]。國外一項研究顯示，單節(jié)段輕度退行性DLBP患者椎間盤注射BMC后12個月，腰痛緩解≥50%的患者高達69%，而對照組僅為33%[15]。另一項小樣本的研究顯示，10例慢性腰背痛患者注射BMC后隨訪1年，患者VAS評分、ODI指數(shù)均顯著改善[16]。Pettine等[17]對26例患者進行椎間盤注射BMC，結(jié)果顯示患者持續(xù)疼痛和腰部功能改善持續(xù)時間長達2年，沒有患者因注射BMC出現(xiàn)癥狀惡化，但該研究未設(shè)置對照組，BMC對DLBP的長期療效尚需要進一步研究探討。本研究通過與低溫等離子髓核消融術(shù)的對照研究顯示，BMC注射治療DLBP的近期療效與低溫等離子髓核消融術(shù)類似(治療后1～6個月時，兩組VAS評分、ODI指數(shù)類似)，中遠期效果優(yōu)于低溫等離子髓核消融術(shù)(1年、2年時，觀察組VAS評分和ODI指數(shù)明顯降低)，結(jié)果提示，BMC注射治療DLBP可明顯改善患者的VAS評分和ODI指數(shù)，具有一定優(yōu)勢。