陳長(zhǎng)生，趙萬(wàn)良，張向樂(lè)

(洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院骨科，河南洛陽(yáng) 471000)

黃韌帶增厚(ligamentum flavum thickening，LFT)在頸椎、腰椎及腰椎中均有報(bào)道，其中腰部黃韌帶(ligamentum flavum，LF)退變報(bào)道較多[1]。腰椎小關(guān)節(jié)(lumbar facet joint,LFJ)是鏈接椎弓的重要結(jié)構(gòu)，與脊柱的健康和正常功能密切相關(guān)[2]。腰椎小關(guān)節(jié)退變(lumbar facet joint degeneration,FJD)可導(dǎo)致椎間盤退變加速、腰椎失穩(wěn)、脊柱側(cè)彎等變化，是導(dǎo)致急慢性下腰痛的重要因素[3]。目前，LFT和FJD之間的相關(guān)性研究較少見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)MRI檢查觀察了LFT與腰椎FJD之間的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年3月在本院就診的腰痛(有或無(wú)腿痛)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腰痛來(lái)醫(yī)院門診就診及住院者，伴或不伴腿痛；②年齡30～75歲，性別不限；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核、腫瘤、外傷等導(dǎo)致的腰椎退行性疾??；②脊柱畸形包括先天性脊柱畸形、腰椎滑脫、腰椎側(cè)凸、腰椎壓縮性骨折者；③既往有腰椎手術(shù)史；④精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；⑤惡性腫瘤患者。共納入患者97例，評(píng)估485個(gè)終板，485個(gè)椎間盤，970個(gè)小關(guān)節(jié)(左側(cè)485個(gè)，右側(cè)485個(gè))；其中男51例，女46例；年齡32～71歲，平均年齡(56.32±11.48)歲。

1.2 研究方法

采用飛利浦公司1.5T超導(dǎo)型磁共振進(jìn)行檢查，采用淺表脊柱線圈成像，測(cè)量參數(shù)：T1快速自旋回波(TSE)矢狀位(TR/TE：400/12 ms，層厚：4 mm，F(xiàn)OV：300 mm，矩陣：256×256)；T2加權(quán)TSE矢狀位(TR/TE：3000/120 ms，層厚：4 mm，F(xiàn)OV：300 mm，矩陣：256×256)，T2加權(quán)TSE軸位(TR/TE：5600/90 ms，層厚：3 mm，F(xiàn)OV：300 mm，矩陣：256×256)。使用PACS系統(tǒng)進(jìn)行圖像分析。由1名脊柱外科副主任醫(yī)師和1名放射科副主任醫(yī)師對(duì)L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1水平的LF、LFJ退變、椎間盤退變(intervertebral disc degeneration,IDD)和終板厚度進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估。在T2W軸位圖像測(cè)量小關(guān)節(jié)病變和黃韌帶厚度，LF厚度分別于關(guān)節(jié)突水平和LF中點(diǎn)行2次測(cè)量，以較大的值作為L(zhǎng)F厚度(見(jiàn)圖1)。FJD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級(jí)表示正常小關(guān)節(jié)間隙(facet joint space,FJS),寬2～4 mm；1分表示FJS變窄(<2 mm)和/或小骨贅和/或輕度關(guān)節(jié)突增生；2分：FJS變窄和/或中度骨贅和/或關(guān)節(jié)突中度增生和/或骨節(jié)下骨侵蝕；3分：FJS變窄和/或大骨贅和/或關(guān)節(jié)突嚴(yán)重增生和/或嚴(yán)重關(guān)節(jié)下骨侵蝕和/或軟骨下囊腫。IDD分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)：椎間盤結(jié)構(gòu)均勻，亮白色，核、環(huán)區(qū)分清楚，信號(hào)強(qiáng)度高，椎間盤高度正常；Ⅱ級(jí)：椎間盤結(jié)構(gòu)非均質(zhì)，有或無(wú)水平帶，核、環(huán)區(qū)分清楚，信號(hào)強(qiáng)度高，椎間盤高度正常；Ⅲ級(jí)：椎間盤結(jié)構(gòu)非均質(zhì)，灰，核、環(huán)區(qū)分不清，信號(hào)中等，椎間盤高度正?；蜉p度降低；Ⅳ級(jí)：椎間盤結(jié)構(gòu)非均質(zhì)，灰或黑，核、環(huán)邊界消失，信號(hào)中等或低信號(hào)，椎間盤高度正?；蛑卸冉档?；Ⅴ級(jí)：椎間盤結(jié)構(gòu)非均質(zhì)，黑，核、環(huán)邊界消失，信號(hào)低信號(hào)，椎間盤間隙塌陷。終板退變(endplate degeneration,EPD)分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)：T1加權(quán)低信號(hào)和T2加權(quán)高信號(hào)；Ⅱ級(jí)：T1加權(quán)高信號(hào)而T2為高或等信號(hào)；Ⅲ級(jí)：T1和T2加權(quán)序列低信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)評(píng)估變量之間的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 L1-2節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，左、右LF顯著相關(guān)，且左、右LF與左、右FJD顯著相關(guān)，且與同側(cè)FJD相關(guān)性更高(均P<0.05)；年齡僅與IDD相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 L1-2節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

2.2 L2-3節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

左、右LF厚度與左、右關(guān)節(jié)退變顯著相關(guān)，且與同側(cè)小關(guān)節(jié)退變的相關(guān)性更高，年齡與IDD和EPD相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 L2-3節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

2.3 L3-4節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

左、右LF與左、右FJD顯著相關(guān)，且與同側(cè)FJD相關(guān)性更高；L3-4節(jié)段左、右LF與IDD呈弱相關(guān)，年齡與IDD呈相關(guān)性(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 L3-4節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

2.4 L4-5節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

年齡與所有參數(shù)均存在相關(guān)性；左、右LF與左、右FJD存在相關(guān)性，與同側(cè)相關(guān)性更為顯著；IDD與EPD存在相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 L4-5節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

2.5 L5-S1節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

年齡與FJD不存在相關(guān)性(P>0.05)，僅與EPD和IDD相關(guān)(P<0.05)，左、右LF與左、右FJD存在相關(guān)性(P<0.05)，且與同側(cè)FJD相關(guān)性更為顯著；IDD和EPD存在相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 L5-S1節(jié)段LF厚度與小關(guān)節(jié)、椎間盤和終板退變的相關(guān)性

3 討論

腰椎管狹窄卡壓馬尾或神經(jīng)根，繼而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，是導(dǎo)致老年腰腿痛的重要原因，LF增厚是腰椎管狹窄的重要特征，但目前對(duì)LF自然病史的研究較少見(jiàn)報(bào)道。既往研究[7]顯示，隨著年齡增加，患者腰背部彈性纖維減少而膠原纖維數(shù)量增多導(dǎo)致LF彈性降低，LF增厚與膠原纖維異常增加相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腰椎LF厚度與FJD之間存在密切相關(guān)性，尤其是同側(cè)相關(guān)性更為顯著，年齡因素在各椎體水平與IDD呈中等相關(guān)，此外年齡與L4-5椎體水平的LF厚度、FJD、IDD和EPD相關(guān)，這些結(jié)果提示可能意味著年齡相關(guān)退行性改變主要發(fā)生于L4-5椎體水平。

椎間盤高度丟失導(dǎo)致的椎間隙高度降低，是LF增厚進(jìn)而引起椎管狹窄等退行性疾病的重要機(jī)制，說(shuō)明對(duì)椎間盤退變患者要重視后部LF對(duì)椎管的影響。但有研究顯示，LF增厚可能是因?yàn)镕JD，與椎間隙狹窄無(wú)關(guān)[8]，但該研究?jī)H評(píng)估了L4-5單一椎體水平，沒(méi)有考慮年齡對(duì)研究的影響。另一項(xiàng)研究認(rèn)為，LF增厚僅是厚度增加，而不是椎間隙降低導(dǎo)致的LF屈曲[9]。該研究結(jié)果不支持本研究結(jié)論。有研究[10]認(rèn)為，年齡與L4-5水平的LF增厚相關(guān)，甚至在超過(guò)30歲的人群中觀察到LF增厚。研究[11]顯示，腰椎區(qū)域的LF厚度隨年齡增長(zhǎng)而增加，LF厚度最大水平在L4-5水平。本研究中，年齡與LF厚度唯一的相關(guān)表現(xiàn)在L4-5水平，與上述研究一致。

本研究結(jié)果顯示，年齡與L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤退變存在顯著相關(guān)性。既往研究[12]顯示，LF增厚與FJD相關(guān)，可能與IDD無(wú)關(guān)。本研究中，L3-4、L4-5、L5-S1水平的IDD與LF厚度存在微弱相關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)EPD與LF增厚的相關(guān)性，既往也未見(jiàn)報(bào)道顯示EPD與LF增厚的相關(guān)性。本研究顯示，EPD與IDD在所有椎體水平上均存在相關(guān)性，這與同一水平的二者具有同樣的退化進(jìn)程相關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，LF增厚與FJD相關(guān)，與同側(cè)FJD相關(guān)性更為顯著；且椎間盤退變程度隨年齡增加而增加，年齡相關(guān)性改變主要發(fā)生于L4-5椎體水平。