李健輝，李建偉，馬興明，王夢瑤，田水凈，周先虎

(1.秦皇島市第二醫(yī)院骨科，河北秦皇島 066600；2.秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院骨科，河北秦皇島 066300； 3.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，浙江寧波 315031)

對于巨大型腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后可能加劇鄰近節(jié)段退變[1]。微創(chuàng)手術(shù)中，經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)受到操作空間的限制，制約了巨大型LDH患者神經(jīng)根管處的減壓操作，同時(shí)處理游離髓核以及骨贅具有一定難度。改良椎間孔入路(improved transforaminal endoscopic access,ITEA)通過縮短穿刺點(diǎn)與中線距離、適當(dāng)增加頭傾角與外展角，提升了術(shù)中操作空間，能夠更好地處理巨大突出物[2]。本研究納入27例巨大型LDH患者，探討ITEA入路PTED手術(shù)治療的療效及經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年1月～2020年1月本院收治的27例巨大型LDH患者，其中男15例，女12例，年齡34～65歲，平均(47.11±5.01)歲；突出節(jié)段L3-43例，L4-517例，L5-S17例；左側(cè)癥狀15例，右側(cè)12例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，U形軟墊置于腹部保持懸空，取旁側(cè)手術(shù)入路，L3-4、L4-5、L5-S1分別旁開 8～10 cm、10～12 cm、12～14 cm，穿刺定位的頭傾角、外展角較常規(guī)穿刺更大，L3-4的頭傾、外展角均為20～40°，L4-5分別為30～50°、30～45°、L5-S1分別為40～60°、30～50°；用 10 mL的1%鹽酸利多卡因在穿刺點(diǎn)以及采用10 mL的0.5%利多卡因在關(guān)節(jié)周邊進(jìn)行浸潤麻醉。用14 G專用穿刺針，穿刺過程在“C”臂透視輔助下進(jìn)行，要求“C”臂正位透視穿刺針尖處于棘突連線時(shí)、側(cè)位透視針尖位于患病間隙下方的椎體后上緣。針芯拔出后，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，再將穿刺針小心拔出，穿刺處作0.8 cm左右的小切口。 沿導(dǎo)絲逐級插入3級導(dǎo)桿以及擴(kuò)張?zhí)坠?，于“C”臂透視下使用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形，即將上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)緣進(jìn)行逐級切除、擴(kuò)大，注意監(jiān)視環(huán)鋸深度，且不超過椎弓根連線內(nèi)緣，椎間孔成形后將工作管道置入。在椎間孔成形、工作套管放置期間，注意詢問患者疼痛情況。內(nèi)窺鏡系統(tǒng)調(diào)試完成后，置入工作套管并持續(xù)沖洗，小心探查、顯露椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根等，使用髓核鉗摘除突出的椎間盤髓核組織，探查并松解神經(jīng)根，采用雙極射頻進(jìn)行椎間盤消融以及纖維環(huán)成形；檢查神經(jīng)根充分減壓并向椎間盤回落，行走根、出口根、硬膜囊搏動(dòng)良好?？p合切口，覆蓋無菌敷料，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、1年時(shí)分別評價(jià)腰、下肢疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[3]；術(shù)后1年時(shí)采用改良MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)[4]評價(jià)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

27例患者均完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)(75.88±12.93)min，住院天數(shù)(4.12±0.69)d；術(shù)后1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，立即改變?yōu)轭^高位臥床，并給予甘露醇減壓，囑咐避免用力，2d后停止；1例殘留癥狀，給予保守治療，癥狀有所緩解；術(shù)后3個(gè)月、1年時(shí)，ODI指數(shù)和腰、下肢VAS評分顯著低于術(shù)前(P<0.05)，見表1；術(shù)后1年時(shí)，采用改良MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，優(yōu)17例，良8例，可2例，顯示手術(shù)優(yōu)良率為92.59%。

表1 手術(shù)前后功能指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎退行性疾病中的深入運(yùn)用以及YESS技術(shù)、椎板間入路技術(shù)、TESSYS)技術(shù)的進(jìn)步，使巨大型LDH的微創(chuàng)治療成為可能。但YESS技術(shù)的局限在于后外側(cè)入路進(jìn)行椎管內(nèi)操作難度較大，尤其是高髂嵴遮擋的L5-S1患者；IDA 技術(shù)雖然操作較簡單，但該入路工作通道的活動(dòng)范圍受限，若存在對側(cè)退變髓核，則摘除難度較大；TESSYS技術(shù)設(shè)計(jì)之初是針對歐美LDH進(jìn)行治療，對于體型更小的亞洲人種，尤其對于巨大型LDH，部分突出物甚至已脫出椎間隙，其各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)需進(jìn)行調(diào)整才能滿足較大操作空間的需求[5-6]。

本研究采用ITEA入路PTED手術(shù)治療巨大型LDH，與傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)入路有所差異，首先，其側(cè)方開口離中線距離縮短；其次，ITEA入路技術(shù)穿刺定位具有更大的頭傾及外展角，術(shù)中能夠提供更大的操作空間；并且，在“C”臂輔助穿刺期間要求正位穿刺針尖在棘突連線時(shí)，側(cè)位透視處于下方椎體的后上緣，該定位能盡可能地兼顧到椎管內(nèi)神經(jīng)根走行及椎間盤后方突出髓核組織等重要的椎管組織，術(shù)中操作時(shí)，工作管道開口斜面能夠向椎管內(nèi)各方向最大范圍地旋轉(zhuǎn)、調(diào)整角度，以盡可能觀察椎管內(nèi)情況[7]。本研究顯示，手術(shù)用時(shí)(75.88±12.93)min，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后3個(gè)月、1年時(shí)的ODI指數(shù)和腰、下肢VAS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，手術(shù)優(yōu)良率為92.59%，提示ITEA入路PTED手術(shù)治療巨大型LDH不增加手術(shù)時(shí)間，手術(shù)安全，減壓效果確切，且能夠獲得優(yōu)良的近期療效。ITEA入路由于具有更大的操作空間以及更大的工作管道調(diào)整范圍，對于巨大型LDH的髓核摘除更為徹底，神經(jīng)根管處的減壓更加方便，對神經(jīng)根背側(cè)、腹側(cè)游離髓核徹底摘除[8]。并且，該入路能夠探查至椎管內(nèi)的病變，在處理巨大型LDH可能存在的游離、鈣化髓核以及骨贅時(shí)具有更好的視野[9]。

綜上所述，ITEA入路PTED手術(shù)通過縮短穿刺點(diǎn)與中線距離，適當(dāng)增加頭傾角與外展角，能夠有效切除巨大突出的椎間盤，減壓徹底，近期療效優(yōu)良。