李利，李秋玲，管志雯

(河南省濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院，河南濮陽(yáng) 457000)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速和老年人口數(shù)量的激增，腰椎退行性疾病患者呈逐年增加趨勢(shì)，對(duì)于正規(guī)保守治療>3個(gè)月無(wú)效或持續(xù)加重者，手術(shù)是改善癥狀和提高生活質(zhì)量的首選方法[1]。既往研究顯示，年齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式及范圍等指標(biāo)與腰椎退行性疾病術(shù)后生存質(zhì)量存在相關(guān)性[2-3]，但較少見(jiàn)術(shù)前心理因素對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量和腰椎功能影響的研究。本研究中觀(guān)察了術(shù)前心理因素等指標(biāo)與腰椎退行性疾病術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)性和預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年11月在本院接受擇期手術(shù)的182例腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷為腰椎退行性疾病，年齡>18歲，既往無(wú)腰椎手術(shù)史；②經(jīng)正規(guī)保守治療超過(guò)3個(gè)月，癥狀無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作；③患者已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱良性、惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤者；②脊柱結(jié)核、脊柱風(fēng)濕性疾病、脊柱骨折等疾病者；③合并影響下肢功能的疾病者；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等功能障礙，不能完成手術(shù)者；⑤術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響術(shù)后功能鍛煉者；⑥合并認(rèn)知功能障礙、精神疾病障礙者；⑦既往有脊柱手術(shù)史者。共納入患者182例，其中女108例，男74例；年齡31～79歲，平均(63.04±13.47)歲。

1.2 研究方法

①本研究所用心理狀態(tài)量表包括一般抑郁量表(ADS-K量表)、創(chuàng)傷后應(yīng)激量表-10(PTSS-10)、狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表—狀態(tài)焦慮(STAI-S)、狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表-特質(zhì)焦慮(STAI-T)、焦慮敏感指數(shù)-3(ASI-3)。ADS量表根據(jù)Radloff(1977)等流行病學(xué)研究中心抑郁量表(CES-D)為基礎(chǔ)制定，包括15個(gè)條目，主要用于確定門(mén)診患者的抑郁水平，得分≥18分表明存在抑郁狀態(tài)；STAI-T和STAI-S量表均包括20個(gè)條目，>40分表示存在相應(yīng)焦慮狀態(tài)；ASI-3包括18個(gè)條目，>30分表示存在焦慮狀態(tài)。②本研究所用的預(yù)后評(píng)估量表包括歐洲生活質(zhì)量問(wèn)卷(EuroQol)、SF-36生活質(zhì)量量表、ODI指數(shù)、疼痛評(píng)分，EuroQol量表包括活動(dòng)度、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁等，在視覺(jué)模擬量表(VAS)上，將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)匯總成單一指數(shù)，EuroQol VAS評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量質(zhì)量越好。SF-36量表包括36個(gè)條目，可評(píng)估患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的8個(gè)方面，包括生理健康分量表總分(PCS)和心理健康分量表總分(MCS)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。疼痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，得分0～10分，0分表示完全無(wú)痛，10分表示疼痛不可忍受。記錄患者的精神科或心理疾病就診史，定義為最近12個(gè)月內(nèi)因焦慮、抑郁等疾病就診記錄。

患者入院后，由同一組醫(yī)師根據(jù)患者影像學(xué)改變和身體狀態(tài)給予單純減壓或融合手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月評(píng)估患者的EuroQol VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分、ODI指數(shù)和VAS疼痛評(píng)分；術(shù)后12個(gè)月采用VAS法評(píng)估對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度，滿(mǎn)意度0分表示完全無(wú)改善，10分表示完全改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪(fǎng)結(jié)果

本研究納入的182例患者，有3例失訪(fǎng)；179例完成隨訪(fǎng)，其中男74例，女105例；年齡31～79歲，平均(63.04±13.47)歲；已婚171例，未婚8例；文化程度≥大專(zhuān)60例，<大專(zhuān)119例；原發(fā)病：腰椎管狹窄癥63例，腰椎間盤(pán)突出癥65例，腰椎滑脫癥23例，腰椎不穩(wěn)28例；病變節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段103例，多節(jié)段76例。

2.2 手術(shù)前后心理量表評(píng)分變化

術(shù)后12個(gè)月，患者ADS-K和PTSS-10評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者ASI-3、STAI-S、STAI-T評(píng)分低于術(shù)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月時(shí)心理量表評(píng)分變化分)

2.3 手術(shù)前后生活質(zhì)量和功能指標(biāo)變化

術(shù)后患者SF-36和EuroQol VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，疼痛VAS評(píng)分和ODI較術(shù)前顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前后生活質(zhì)量和功能指標(biāo)變化

2.4 術(shù)前存在心理問(wèn)題患者的預(yù)后改善情況

術(shù)前ASI-3、STAI-S、STAI-T、PTSS-10評(píng)分評(píng)估存在心理問(wèn)題和不存在心理問(wèn)題的患者，術(shù)后12個(gè)月的EuroQol VAS、SF-36、ODI、疼痛VAS評(píng)分改變程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ADS-K評(píng)估存在心理問(wèn)題患者EuroQol VAS評(píng)分和ODI指數(shù)改善程度優(yōu)于A(yíng)DS-K評(píng)估不存在心理問(wèn)題患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前是否存在心理問(wèn)題的患者在術(shù)后12個(gè)月的預(yù)后情況比較

2.5 EuroQolVAS、SF-36、ODI變化及患者手術(shù)滿(mǎn)意度預(yù)測(cè)因素的多元線(xiàn)性回歸分析

表4顯示，EuroQol VAS改善值與年齡、術(shù)前STAI-T呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與婚姻狀態(tài)、術(shù)前ADS-K、術(shù)前SF-36呈正相關(guān)(P<0.05)；SF-36改善值與年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；ODI改善值與術(shù)前SF-36呈正相關(guān)(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月患者手術(shù)滿(mǎn)意度評(píng)分與年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與術(shù)前SF-36呈正相關(guān)(P<0.05)。

表4 EuroQol VAS、SF-36、ODI變化及患者手術(shù)滿(mǎn)意度預(yù)測(cè)因素的多元線(xiàn)性回歸分析

3 討論

腰椎退行性疾病是導(dǎo)致中老年人群運(yùn)動(dòng)功能受限的最主要原因，雖然多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后臨床癥狀明顯減輕，腰部功能明顯改善，仍有部分患者疼痛和功能障礙，無(wú)法恢復(fù)到患者期望的治療水平[4]。預(yù)測(cè)影響患者術(shù)后疼痛、功能不佳等因素，早期給予功能鍛煉或其他方式進(jìn)行干預(yù)，促使患者盡快回歸家庭和工作，改善長(zhǎng)期預(yù)后，具有重要的臨床意義。

既往研究多關(guān)注于術(shù)前功能狀態(tài)和術(shù)后功能狀態(tài)的改變，多數(shù)研究忽略了患者心理病理狀態(tài)對(duì)術(shù)后功能狀態(tài)的影響。Chaichana等[5]研究顯示，腰椎間盤(pán)切除術(shù)患者術(shù)前抑郁和軀體化程度對(duì)術(shù)后功能障礙和疼痛緩解程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，他們認(rèn)為，術(shù)前心理健康狀態(tài)受損與腰椎間盤(pán)突出癥的結(jié)果間存在相互作用。另外兩項(xiàng)研究涉及了心理作用對(duì)腰椎退行性疾病心身因素相互影響的報(bào)道[6-7]，其中一項(xiàng)采用回顧性分析，雖然顯示焦慮癥患者SF-36評(píng)分降低，但未能明確術(shù)前抑郁癥的患病率；另一項(xiàng)分析雖然對(duì)圍手術(shù)期焦慮和抑郁情緒的影響進(jìn)行研究，但未觀(guān)察到術(shù)前焦慮和抑郁與ODI指數(shù)和疼痛VAS評(píng)分改善情況之間的相關(guān)性。

本研究采用ADS-K、ASI-3、STAI-S、STAI-T、PTSS-10等不同量表對(duì)患者的術(shù)前心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以全面分析患者術(shù)前不良心理狀況的獨(dú)立因素及其對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后和患者手術(shù)滿(mǎn)意度的影響。結(jié)果顯示，在術(shù)后12個(gè)月，患者生活質(zhì)量評(píng)分改善，而精神心理評(píng)分降低，這種改變與是否融合手術(shù)無(wú)關(guān)。本研究顯示，ADS-K量表顯示抑郁的患者12個(gè)月后，EuroQol VAS和ODI指數(shù)均顯示出明顯獲益，本研究結(jié)果與既往研究中抑郁癥狀患者術(shù)后生活質(zhì)量較差不符。筆者考慮，術(shù)前抑郁情緒患者對(duì)軀體壓力如退行性疾病引起的疼痛和障礙等應(yīng)對(duì)能力敏感，通過(guò)手術(shù)減輕軀體壓力不但可改善患者的生理機(jī)能，同時(shí)減少了軀體壓力帶來(lái)的抑郁癥狀，帶來(lái)更高的滿(mǎn)意度。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前存在心理障礙的患者經(jīng)手術(shù)治療并未降低其臨床效果，ADS-K評(píng)分評(píng)定陽(yáng)性的患者反而可能會(huì)明顯受益于手術(shù)。結(jié)果表明，術(shù)前存在負(fù)性心理情緒不應(yīng)成為困擾手術(shù)選擇的因素，相反，應(yīng)提供足夠的心理支持促使患者明顯獲益。