吉海波，李永奎，邢叔星

(成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川成都 611130)

脊髓損傷后慢性疼痛的機制復雜，通常是神經病理性疼痛(neuropathic pain，NP)和肌肉骨骼疼痛的混合感覺，嚴重影響生活質量[1]。脊髓損傷相關神經病理性疼痛(spinal cord injury-neuropathic pain,SCI-NP)表現(xiàn)為損傷平面上、平面處和平面下的自發(fā)性疼痛、觸發(fā)疼痛及痛覺過敏等，超過70%的患者經多種治療仍不能有效緩解疼痛，治療預后差[2]。有學者在截肢后神經病理性疼痛患者中采用虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)眼鏡進行虛擬運動，獲得了良好效果[3]，但VR眼鏡虛擬運動對SCI-NP的影響報道較少。本研究旨在探討虛擬行走對SCI-NP的干預效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年12月在本院就診的SCI-NP患者作為研究對象，納入標準：①有明確診斷的外傷性SCI病史；②年齡≥18歲；③NP評分[4]≥4分；④患者意識清晰，可完成研究。排除標準：①合并顱腦損傷、精神疾病、智力降低、認知功能降低等無法配合研究者；②脊髓腫瘤或神經變性病變繼發(fā)脊髓損傷者；③存在嚴重心、肝、腎等功能不全者；④非神經源性疼痛患者；⑤有酒精、尼古丁和藥物濫用史者。共納入患者62例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各31例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 虛擬行走視頻錄制

觀察組視頻錄制使用360°全景相機錄制虛擬場景，場景中分別由男、女健康模特身穿休閑衣服，錄制低頭走路虛擬場景，模特在第一人稱視角下沿著小路行走30 min，眼注視下方，保持雙腿和腳在視野中移動，每3 min抬頭觀察行進路面和遠方景物10 s，然后返回腿/腳視圖(見圖1b)。對照組視頻視頻錄制由同一設備、同一模特在同一路線中完成，錄制過程中模特坐在輪椅上完成運動，整個過程中下肢不參與活動，僅靠輪椅完成運動(見圖1a)。

圖1 虛擬行走(b)和虛擬輪椅(a)視頻錄制示意圖

1.2.2 干預方法

兩組患者給予普瑞巴林(輝瑞制藥，批準文號：國藥準字J20100102，規(guī)格：75 mg)治療，初始量75 mg，2次/d，3d后增加至150 mg，2次/d，每日最大劑量不超過300 mg。在此基礎上，觀察組采用頭戴式VR眼鏡觀看虛擬行走視頻，對照組觀看虛擬輪椅運動視頻，視頻觀看3次/d。兩組均干預6周。

1.3 觀察指標

①主要觀察指標：神經病理性癥狀問卷(neuropathic pain symptoms inventory,NPSI)[5]，包括表面自發(fā)性持續(xù)性疼痛(Surface spontaneous persistent pain,SSPP)、深部自發(fā)性持續(xù)性疼痛(Deep spontaneous persistent pain,DSPP)、一過性發(fā)作性疼痛(Transient paroxysmal pain,TPP)、誘發(fā)痛(Induced pain,IP)、感覺異常/遲鈍(Sensory abnormality/dullness,SA/D)共5個維度共12個條目。②次要觀察指標：包括患者的情緒狀態(tài)、睡眠質量，情緒狀態(tài)采用焦慮自評量表(self anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self depression scale,SDS)評估；睡眠質量采用匹茨堡睡眠質量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組NPSI比較

與干預前相比，兩組患者干預后的SSPP、DSPP、TPP、IP和NPSI總分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組同期SSPP、DSPP、TPP、IP和NPSI均顯著低于對照組(P<0.05)。干預前后兩組患者SA/D評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組NPSI評分比較

2.2 兩組SAS和SDS評分比較

與干預前相比，觀察組患者干預后的SAS和SDS評分均顯著低于干預前(P<0.05)，同時也顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組SAS和SDS評分比較

2.3 兩組患者PSQI評分比較

與干預前相比，兩組患者干預后的PSQI評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 干預前后兩組患者PSQI評分比較

3 討論

認知-行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是慢性疼痛中最成熟的心理社會療法之一，既往研究顯示，CBP可減輕慢性疼痛患者的疼痛評分，降低患者的消極應對策略、恐懼回避理念[7]。研究顯示，CBT可減少SCI相關NP患者的焦慮、抑郁等不良情緒，減輕其疼痛[8]。

大腦可以在皮層傳入感覺通路中斷的情況下進行功能重組，與無疼痛的SCI患者相比，SCI-NP患者體感皮層重組程度更高，與截肢術后“幻覺”肢體疼痛嚴重程度與皮質重組的關系類似[9]。SCI與截肢一樣，是一種去分化狀態(tài)，不僅導致視覺反饋和本體感覺之間的差異，而且導致這些傳入感覺過程中，無法調節(jié)自上而下的感覺運動皮層活動[10]。研究顯示，“鏡像視覺反饋”或“鏡像療法”在減輕神經相關的疼痛方面，顯示出良好效果[11]?；颊叻e極想象自己在虛擬行走條件下執(zhí)行任務是鏡像視覺反饋的主要內容，但鏡像視覺反饋中，患者注意力集中程度不同是影響效果的重要因素，也是導致相關研究出現(xiàn)差異的重要因素[12]。鏡像視覺反饋屬于傳統(tǒng)的CBT的一種，無法復制日常生活，患者缺乏交互感和沉浸感，是導致短期內無法達到最佳改善的重要因素。

本研究觀察了30 min虛擬步行治療SCI-NP的效果，觀察組患者NPSI、SAS、SDS和PSQI改善更為明顯，說明虛擬行走可減輕SCI-NP患者的神經病理性疼痛程度，改善患者心理質量和睡眠障礙。VR集沉浸感、交互性和想象力于一體，可模擬真實世界的體驗，較好地解決了傳統(tǒng)鏡像視覺反饋的缺點。VR的特點之一就是沉浸感，本研究通過頭戴式VR眼鏡和提前錄制的虛擬行走視頻，參與者通過視覺可觀察到腿部和雙腳在真實世界中行動，可加強其沉浸在虛擬任務中的能力[13]。研究顯示，SCI患者在進行虛擬行走訓練后，行走場景中的感覺運動區(qū)域活動增強，而更多的額葉區(qū)域活動增強[14]。因此，與其他場景相比，在虛擬步行場景中的沉浸程度對于疼痛緩解有顯著影響，這是因為視覺感官輸入可能重塑了疼痛相關皮層區(qū)域的功能，這也可部分解釋本研究的觀察結果。

綜上所述，虛擬行走可緩解SCI-NP患者的神經性疼痛程度，減少其不良情緒，改善睡眠障礙。本研究的結果為SCI-NP干預提供了一個新的方向，隨著技術的發(fā)展，VR錄制設備和基于手機的頭戴式VR設備成本大大降低，虛擬行走在SCI-NP中的應用具有良好的應用前景。