魏圣青，戴燚，謝添，甘寧

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北武漢 430000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)屬于中醫(yī)“腰痛”、“痹證”等范疇，與風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱邪、痰瘀等因素相關(guān)，患者感受風(fēng)寒濕邪，邪客腰部經(jīng)脈，致使經(jīng)脈痹阻，氣血遠(yuǎn)行不暢，風(fēng)濕痹阻是重要證候，治宜祛風(fēng)濕、止痹痛。本研究探討采用蠲痹湯合獨(dú)活寄生湯聯(lián)合綜合物理療法治療風(fēng)濕痹阻型LDH的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年3月～2019年3月收治的92例LDH患者，均符合風(fēng)濕痹阻型LDH的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，采用隨機(jī)數(shù)字表法將92例LDH患者分為對(duì)照組(n=46例)和觀察組(n=46例)。對(duì)照組中，男25例，女21例；年齡(46.54±11.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.17±3.96)kg/m2；病程：10個(gè)月～12.7年，平均(3.67±1.54)年；急性期病程：1～13d，平均(5.87±2.63)d；突出部位：L3-46例，L4-523例，L5-S117例；入組時(shí)VAS評(píng)分(6.73±1.19)分。觀察組中，男23例，女23例；年齡(47.24±12.16)歲；BMI(22.96±3.88)kg/m2；病程：11個(gè)月～11.9年，平均(3.73±2.07)年；急性期病程：1～12d，平均(5.42±3.18)d；突出部位：L3-45例，L4-522例，L5-S119例；入組時(shí)VAS評(píng)分(6.91±1.48)分。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予綜合物理療法治療，包括手法推拿、牽引治療、短波電療法等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予蠲痹湯合獨(dú)活寄生湯治療，方劑組成：羌活、獨(dú)活、杜仲、牛膝各15 g，防風(fēng)、當(dāng)歸、炙甘草、赤芍、白芍各12 g，黃芪、桑寄生、烏梢蛇各30 g，桂枝、秦艽各10 g，細(xì)辛6 g，水煎至200 mL，早晚溫服。隨癥加減：腰腿疼痛沉著者，加仙靈脾15 g、生薏苡仁30g，加強(qiáng)祛風(fēng)濕止痛效果；腰腿痛游走不定、痛無(wú)定處明顯，加全蝎5 g、蜈蚣3條，以搜風(fēng)剔絡(luò)、行痹止痛；若頭暈?zāi)垦?、腰膝乏力下垂者，加肉蓯?5 g、仙茅12 g，以增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎壯陽(yáng)的作用。持續(xù)治療20 d為1個(gè)療程。兩組均治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，采用VAS評(píng)分評(píng)定患者疼痛嚴(yán)重程度；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)定患者的腰部功能；治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、IL-8、TNF-α、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平，采用放射免疫法測(cè)定β-內(nèi)啡肽(Beta endorphin,β-EP)水平。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按照中醫(yī)癥候積分評(píng)價(jià)兩組患者臨床干預(yù)效果，癥狀包括腰腿疼分為無(wú)、偶爾、經(jīng)常、總是；行走功能分為正常、1000米以上有痛感、1000米以下有痛感、500米以內(nèi)有痛感；感覺分為無(wú)異常、減退、明顯減退、無(wú)感覺；分別對(duì)應(yīng)0、2、4、6分，體征包括脊柱偏歪分為無(wú)、稍有、明顯、嚴(yán)重；椎旁疼痛分為無(wú)、輕度、中度、重度；直腿抬高分為正常、50-70°、30-50°、<30°；背伸力分為正常、下降、明顯下降、消失；跟腱反射分為正常、下降、明顯下降、消失；分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后，兩組患者VAS、ODI、IL-6、IL-8、TNF-α、PGE2、中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組患者上述指標(biāo)均低于同期對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者β-EP水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于同期對(duì)照組(P<0.05)，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1-2。

表1 兩組患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)變化

表2 兩組患者治療前后IL-6、IL-8和TNF-α水平比較

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然沒有“腰椎間盤突出癥”的定義，但與LDH的相關(guān)論述很早就有記載，如《素問(wèn)·刺腰痛篇》中說(shuō)：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以咳，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”《醫(yī)學(xué)心誤》云：“腰痛拘急，牽引腿足?！币陨涎春喜⑾轮?，咳嗽時(shí)加重，與腰椎間盤突出癥癥狀類似。中醫(yī)認(rèn)為患者素體虛弱正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，復(fù)因久居濕地，涉水冒雨，氣候劇變，冷熱交替，汗出當(dāng)風(fēng)等，引起風(fēng)寒、濕邪乘虛入侵，注于經(jīng)絡(luò)、肌肉、骨節(jié)之間，使氣血不暢，經(jīng)脈阻滯而成。風(fēng)濕痹阻是腰椎間盤突出癥的常見證型，治宜祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)。本方以蠲痹湯合獨(dú)活寄生湯遣方，方中以羌活、獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛，細(xì)辛、桂枝辛散陰寒濕痹，疏利筋骨而止痛；桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎；黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍、甘草補(bǔ)益氣血；烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)止痛，諸藥合用祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痹痛，益肝腎、補(bǔ)氣血，標(biāo)本兼顧。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評(píng)分和腰部功能改善優(yōu)于對(duì)照組，提示蠲痹湯合獨(dú)活寄生湯聯(lián)合綜合物理療法治療LDH具有協(xié)同作用。

椎間盤突出后，會(huì)壓迫神經(jīng)根和或血管導(dǎo)致瘀血、代謝異常、壓力增加，神經(jīng)根供血障礙，營(yíng)養(yǎng)減少，神經(jīng)根受刺激、水腫、滲出，呈現(xiàn)出無(wú)菌性炎性改變。TNF-α是由單核、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的強(qiáng)力炎癥細(xì)胞因子，可刺激炎癥細(xì)胞聚集，釋放炎性介質(zhì)，引發(fā)炎性瀑布反應(yīng)；IL-6是重要的炎性因子，在炎癥介導(dǎo)和細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用，可誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活而產(chǎn)生相應(yīng)的病理性疼痛；部分研究顯示，IL-8在椎間盤的退變中同樣具有不可忽視的致炎因素[2-3]。PGE2是重要的炎性因子和血管收縮物質(zhì)，為直接致痛物質(zhì)，其異常增高可引起血管痙攣性收縮、缺血，增強(qiáng)緩激肽的致痛作用而致痙攣性疼痛發(fā)生[4]。β-EP屬阿片受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)高效拮抗P物質(zhì)合成釋放降低機(jī)體的疼痛反應(yīng)，血清水平降低可誘發(fā)機(jī)體痛覺過(guò)敏，增加局部疼痛感受[5]。本研究顯示，觀察組治療后炎性因子水平和β-EP改善程度優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示，減輕炎癥反應(yīng)、減少PGE2和增加β-EP分泌，可能是蠲痹湯合獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)濕痹阻型LDH的重要機(jī)制。