翟向軍，李玉華，郭士業(yè)

(鄭州人民醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000)

經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation,LDH)的重要方法，能夠徹底減壓，并恢復腰椎生理弧度以及椎間高度，但椎旁肌剝離程度較高，術后易產(chǎn)生瘢痕，同時腦脊液漏、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥風險較高[1]。Quadrant通道下TLIF手術是腰椎退行性疾病的微創(chuàng)術式之一，但較少見關于其治療復發(fā)性LDH的報道[2]。筆者近年在原切口下分離最長肌與多裂肌間隙置入Quadrant通道進行復發(fā)性LDH的TLIF手術治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)選擇44例復發(fā)性LDH患者，進一步明確雙側肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術的療效并總結手術經(jīng)驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2016年4月～2018年4月于本院治療的44例復發(fā)性LDH患者，男28例，女16例；年齡41～74歲，平均(56.74±4.38)歲；患病節(jié)段：L3-47例，L4-522例，L5-S115例。

1.2 手術方法

術前MRI增強掃描區(qū)分椎間盤突出復發(fā)與瘢痕組織，前者MRI增強掃描無強化表現(xiàn)，后者可表現(xiàn)出明顯強化?；颊呷楹?，取俯臥位并懸空腹部?！癈”臂透視定位患病節(jié)段椎弓根水平并做體表標記。取初次皮膚切口，初次手術為微創(chuàng)手術者可適當延長，于腰背筋膜向兩側對皮下組織進行潛行松解、剝離，后正中線旁開約 2.5～3.0 cm將腰背筋膜縱向切開，食指鈍性分離多裂肌、最長肌間隙直至觸及關節(jié)突。先于癥狀側的椎弓根連線中點插入導針并依次置入擴張?zhí)淄玻鸺墧U張后安置Quadrant通道，連接冷光源、自由臂，充分暴露術區(qū)，參照“人字嵴”定位法明確椎弓根進釘點并準備進釘通道。貼緊上位椎體椎板外緣向內側行椎旁肌剝離，顯露上位椎的下關節(jié)突以及殘留椎板，鑿除上位椎下關節(jié)突及椎板外側部分，并將下位椎上關節(jié)突鑿除，仔細清除椎間孔內黃韌帶。此時觀察到椎間孔、椎管外側開放，能清晰顯露椎間盤組織以及椎間孔內神經(jīng)根走行部分。椎間孔區(qū)域內保護上位神經(jīng)根，并牽開下方及內側組織。顯露椎間隙后，將椎間隙的椎間盤組織大范圍切除。再于神經(jīng)根、硬膜囊腹側用神經(jīng)剝離子對粘連部分進行分離，觀察到卡壓硬膜囊的致壓物壓迫強度減小，采用神經(jīng)拉鉤以及帶線棉片牽開保護上下位硬膜囊、神經(jīng)根，再次清理出致壓物，隨后對下位椎側隱窩潛行擴大以減壓神經(jīng)根管。同法進行對側椎間隙處理，將術中咬出的骨質剪碎并于兩側植入椎間隙前方。通道下先進行對側置釘，安裝連接棒并適當撐開椎間隙，癥狀較重的一側置入Cage融合器(填充自體松質骨)，斜向內下呈45°置入椎間隙。融合器置入后再進行同側置釘，安裝連接棒并適當加壓，恢復腰椎前凸并減少椎間融合器移動。放置兩側引流管并逐層縫合切口。術后進行24～48 h的抗感染治療，48 h后拔除引流，術后第3～4天根據(jù)患者情況可佩戴腰圍下床，術后3周多臥床休息，術后3個月需佩戴腰圍保護。

1.3 觀察指標

記錄手術指標及并發(fā)癥情況；隨訪16～30個月，平均(26.31±3.87)個月。分別于術前、術后1個月、末次隨訪時評價疼痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)等功能癥狀指標；末次隨訪時采用改良Macnab標準[3]進行總體療效評價：優(yōu)，無疼痛、麻木等癥狀，工作、活動正常；良：偶有疼痛，但正常生活、工作不受影響；中：癥狀緩解不徹底，需干預治療；差：不及以上標準甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

所有患者均成功完成手術，手術用時(125.01±21.54)min，出血量(286.76±65.03)mL，住院(10.29±2.05)d，隨訪(26.31±3.87)個月；術后3例主訴一過性腰腿痛，未做特殊處理后自行緩解；1例肺部感染，規(guī)范化抗感染治療后緩解；無切口感染、繼發(fā)神經(jīng)和硬膜囊損傷、內固定斷裂等并發(fā)癥。

與術前相比，所有患者術后1個月和末次隨訪時的疼痛VAS評分、ODI指數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1；采用Macnab標準評價療效：優(yōu)28例，良13例，中3例，手術優(yōu)良率為93.18%。

表1 所有患者手術前后的功能癥狀指標比較

3 討論

復發(fā)性LDH的出現(xiàn)的影響因素較多，一方面，術后不正確的運動、彎腰等可能導致椎間盤再次突出；另一方面，髓核摘除后椎間隙會有所下降，后縱韌帶變得松弛，腰椎穩(wěn)定性出現(xiàn)不同程度影響，由于局部生物力學變化也可能引起椎間盤突出、小關節(jié)增生[4]。關于復發(fā)性LDH的治療，有學者再次進行椎間盤切除術后得到了初次手術一致的臨床療效，但隨著隨訪的延長，由于腰椎結構的再次破壞，腰椎失穩(wěn)、再次復發(fā)的風險較高[5]。同時，由于復發(fā)性LDH的局部解剖結構模糊，手術難度增大，神經(jīng)根、硬膜破裂損傷風險較高[6]。因此對于復發(fā)性LDH，尤其是腰椎不穩(wěn)或初次手術時骨性結構破壞較多者，進行椎間融合手術十分必要。

經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術用于復發(fā)性LDH的治療時，考慮到初次切口瘢痕，若按照常規(guī)入路則需要新的兩側切口，術后腰部存在三處瘢痕，影響外觀[7]。 因此通過略延長原瘢痕切口，于腰背筋膜表面對皮下組織進行松解游離，并在中線旁開約2.5～3cm處再打開腰背筋膜，通過兩側肌間隙置入通道進行手術操作，能降低損傷。本研究結果顯示，所有患者術后1個月、末次隨訪時的疼痛VAS評分、ODI指數(shù)顯著下降(P<0.05)，手術優(yōu)良率達到93.18%，提示雙側肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術的近期療效確切。復發(fā)性LDH手術治療的棘手問題在于，原手術后椎管內不同程度的組織瘢痕粘連難以分離，且術中易撕裂硬膜囊。有研究顯示，復發(fā)性LDH再次進行單純髓核摘除治療的并發(fā)癥發(fā)生率達到13%，其中以硬膜囊損傷為主[8]。而本研究通過Quandrant通道下進行TLIF手術，并在術中改變操作順序，有效避免了上述問題，未出現(xiàn)繼發(fā)神經(jīng)、硬膜囊損傷。

復發(fā)性LDH手術的致病因素仍為椎間盤突出對神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，而突出物大多處于神經(jīng)根、硬膜囊腹側，瘢痕粘連組織多處于神經(jīng)根、硬膜囊后方，基本不產(chǎn)生壓迫。常規(guī)Quandrant通道后方入路需要剝離切除瘢痕組織，并牽開神經(jīng)根、硬膜囊進行減壓，此過程可能因組織分辨不清而誤傷。而采用本組術式避開常規(guī)入路，通過原切口肌間隙置入通道，無需進行瘢痕組織剝離、切除，提高了手術安全性[9]。常規(guī)顯露椎間孔時，通過切除部分椎板及上下關節(jié)突即可，從正常椎間孔向異常椎管內剝離，自側方朝內側減壓，去除致壓物后再處理椎間隙以及完成椎間融合[10]。而進行減壓的過程中，若壓迫物卡壓明顯，椎管余地較小時，強行減壓極易損傷神經(jīng)根、硬膜囊；另外，Quadrant 通道下椎間隙處理置入融合器入口是在椎管外側神經(jīng)根間，不是原纖維環(huán)的破裂口處。因此，筆者改變此順序，在椎間孔顯露時進行上位神經(jīng)根保護，清晰顯露椎間隙處理的后縱韌帶開口處后，先處理椎間隙，完成融合器置入準備后再開展椎管內分離。椎間隙獲得減壓后，致壓物的壓力明顯降低，減輕了神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，甚至能夠回納至椎間隙，此時再給予椎管減壓保證了足夠的安全性[11-12]。

綜上所述，雙側肌間隙入路經(jīng)Quadrant通道下TLIF手術治療復發(fā)性LDH，能有效解除疼痛癥狀，改善腰椎功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效確切。