闞秀麗，冀磊磊，周云，王華，吳建賢，王取南

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院毒理系，合肥 230032)

腦卒中是我國(guó)的高發(fā)病、常見(jiàn)病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)[1]。卒中后肩痛(post-stroke shoulder pain,PSSP)是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)的過(guò)程中出現(xiàn)疼痛。目前有文獻(xiàn)報(bào)道PSSP患病率為22%～47%[3]，多發(fā)生于卒中后2～3個(gè)月，臨床發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前體外沖擊波治療的研究較多，但應(yīng)用于卒中后肩痛的研究尚少。鑒于肩肱節(jié)律的改變被證實(shí)是PSSP發(fā)病的重要因素之一，故本研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用體外沖擊波療法和肩肱節(jié)律訓(xùn)練治療PSSP，探討其對(duì)于卒中后肩痛的療效，為臨床上開(kāi)辟新的治療思路提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2019年2月～2021年8月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科住院腦卒中患者40例，均伴有卒中后肩痛，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=20)和研究組(n=20)，研究組有4例因個(gè)人問(wèn)題中途退出，最終納入16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》擬定的標(biāo)準(zhǔn)，患者經(jīng)頭部CT或MRI確診；②卒中發(fā)病前，無(wú)肩關(guān)節(jié)損傷或肩周疾患，肩部無(wú)手術(shù)史；③無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知、言語(yǔ)功能障礙，能夠理解和執(zhí)行指令；④生命體征穩(wěn)定；⑤患者已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因肩周炎、頸椎病、心肌梗死或丘腦病變等因素所引起的肩痛者；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙或言語(yǔ)障礙者。所有受試對(duì)象的兩組受試對(duì)象的一般特征資料見(jiàn)表1，兩組性別、年齡、病變性質(zhì)、側(cè)別無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，研究組除常規(guī)康復(fù)治療方法外，進(jìn)行沖擊波治療和肩肱節(jié)律訓(xùn)練。治療周期為2周，每周沖擊波1次，肩肱節(jié)律訓(xùn)練5次。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療(2周為一療程)①良肢位擺放：在仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位時(shí)患肩的體位擺放，避免肩胛骨后縮。②運(yùn)動(dòng)療法：采用Bobath技術(shù)，進(jìn)行關(guān)鍵點(diǎn)刺激，對(duì)關(guān)鍵肌進(jìn)行訓(xùn)練。③作業(yè)療法：進(jìn)行偏癱側(cè)上肢的作業(yè)活動(dòng)。

1.2.2 肩肱節(jié)律訓(xùn)練①肩胛骨被動(dòng)活動(dòng)：患者健側(cè)臥位，治療師坐于患者背后，上方手卡住肩胛骨的上緣和內(nèi)側(cè)緣，下方扣住肩胛骨的下角，輔助完成肩胛骨前伸和外旋運(yùn)動(dòng)；②肩胛骨牽拉：患者坐位，治療師在患者背后，雙手固定肩胛骨，對(duì)其進(jìn)行向上、向外的牽拉動(dòng)作，每次持續(xù)15秒，反復(fù)5次。③肩胛骨助力運(yùn)動(dòng)：患者坐位，囑患者Bobath握手后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外展運(yùn)動(dòng)，治療師一手放于患側(cè)肩胛骨內(nèi)下角，另一手放于肩峰，在患肩前屈、外展時(shí)輔助肩胛骨完成向上、外旋的動(dòng)作；注意動(dòng)作緩慢輕柔，避免引起疼痛；每次20min，1次/d，每周5次。

1.2.3 沖擊波治療研究組患者均采用瑞士產(chǎn)發(fā)散式體外沖擊波治療儀[Swiss Dolorclast Smart，(FT-203)]進(jìn)行治療。治療前對(duì)肩關(guān)節(jié)痛點(diǎn)進(jìn)行定位，并涂以耦合劑減少?zèng)_擊波能量散失，治療時(shí)以不同強(qiáng)度和頻率進(jìn)行適應(yīng)性治療沖擊200～500次,強(qiáng)度范圍為1.5～3.0bar，由低到高微調(diào)頻率范圍6～10Hz，單次沖擊2000～2500次，治療頻次為1次/周[4]。

1.3 評(píng)估方法

于治療前和治療2周后，由同一治療師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，評(píng)估內(nèi)容如下：①疼痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)；②被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(passive shoulder range of motion，PROM)：患者取坐位，測(cè)量被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)的無(wú)痛活動(dòng)度，包括前屈、外展、外旋三個(gè)方向的活動(dòng)；③上肢的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer評(píng)分(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)中的上肢部分評(píng)估，包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)、反射等33個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)2分，最高66分，得分越高，表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組患者的治療前后的VAS、FMA、肩關(guān)節(jié)的外展、外旋、前屈活動(dòng)度的參數(shù)比較，見(jiàn)表2。以?xún)山M治療前的評(píng)估結(jié)果作為協(xié)變量，研究組的VAS評(píng)分小于對(duì)照組，提示試驗(yàn)治療顯著降低了VAS評(píng)分；其余變量都是研究組大于對(duì)照組，即試驗(yàn)治療顯著提高了整體FMA和局部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。兩組數(shù)據(jù)在治療后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，差異多數(shù)達(dá)到中等效應(yīng)(ηg2>0.059)，見(jiàn)表3。

表2 研究組和對(duì)照組治療前后參數(shù)

表3 兩組治療后的效應(yīng)

提琴箱線圖結(jié)果(圖1)顯示，研究組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，外展、外旋和前屈的PROM顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)MA得分顯著高于對(duì)照組。這提示沖擊波+肩肱節(jié)律訓(xùn)練+常規(guī)治療，比單純常規(guī)治療更顯著改善肩關(guān)節(jié)痛，提高關(guān)節(jié)功能，整體層面提高上肢功能。這些證據(jù)的效應(yīng)量均>0.14，即達(dá)到大效應(yīng)，進(jìn)一步表明結(jié)果的可靠性。

圖1 兩組療效結(jié)果對(duì)比圖注：提琴圖和箱線圖顯示的是原始的兩組治療后數(shù)據(jù)分布。箱線圖的中線是中位數(shù)，箱子兩端是四分位數(shù)間距，須的兩端是上下四分位數(shù)加/減1.5倍四分位間距。十字圓的中心點(diǎn)表示治療后原始數(shù)據(jù)的均數(shù)。*表示P<0.05，**表示P<0.01，***表示P<0.001。每張子圖上面，標(biāo)注F(自由度)，表示效應(yīng)量。

3 討論

肩痛作為卒中后患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，對(duì)患者上肢功能恢復(fù)和精神心理均有巨大阻礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[5]。目前關(guān)于卒中后肩痛發(fā)病機(jī)制的研究，一般分為兩類(lèi)，一是神經(jīng)性機(jī)制，二是機(jī)械機(jī)制。神經(jīng)性機(jī)制主要是指偏癱、偏癱側(cè)痙攣、中樞敏化、卒中后中樞疼痛等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)性因素[6]；機(jī)械機(jī)制則指卒中后肩手綜合征、肩峰-三角肌下滑囊病變、肩袖損傷等[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，除年齡、運(yùn)動(dòng)功能、肩峰三角肌下滑囊炎和睡眠質(zhì)量等作為卒中后肩痛不同超聲表現(xiàn)的預(yù)測(cè)因子外[8]，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)幅度的減少是導(dǎo)致出現(xiàn)肩痛的原因之一[9]。本研究主要對(duì)機(jī)械機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體外沖擊波聯(lián)合肩肱節(jié)律治療后能夠降低卒中后肩痛患者肩痛癥狀，增加偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善上肢的運(yùn)動(dòng)功能，表明沖擊波聯(lián)合肩肱節(jié)律訓(xùn)練對(duì)于卒中后肩痛的臨床療效優(yōu)于單純的傳統(tǒng)康復(fù)治療。

本研究從局部層面(被動(dòng)PROM)和整體層面(上肢FMA評(píng)分)分析發(fā)現(xiàn)，除訓(xùn)練前后患者的VAS評(píng)分顯著降低外，肩關(guān)節(jié)的前屈、外展和外旋被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度同樣明顯增加，偏癱側(cè)上肢的Fugl-Meyer評(píng)分較前改善，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其可能的機(jī)制有：一方面，體外沖擊波治療具有拉應(yīng)力和剪切力，可以引起組織間的松解，增加細(xì)胞攝氧和代謝功能，松解肌纖維和關(guān)節(jié)囊，從而提高痛閾[10]并緩解肩胛下肌痙攣[11]。這與朱得婷等[12]在肩周炎治療中沖擊波能夠緩解肩痛、提高生活質(zhì)量的研究結(jié)果相一致；另一方面，肩肱節(jié)律訓(xùn)練有助于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，使肩胛胸廓關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和肩肱節(jié)律正常化，減少肩峰撞擊綜合征或肩袖損傷的發(fā)生，從而增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。有研究表明，三維肩痛校準(zhǔn)方法能夠增加患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善疼痛和睡眠情況[13]。胡智艷等[14]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化肩胸關(guān)節(jié)訓(xùn)練能夠改善肩肱節(jié)律，從而緩解老年卒中患者的肩痛。本研究再次證實(shí)，改善或維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍對(duì)于緩解卒中后肩痛非常重要。

綜上所述，與傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法相比，將體外沖擊波治療應(yīng)用于卒中后肩痛，借助于其即時(shí)止痛的短期效應(yīng)和對(duì)肩周痙攣的降低，提高了肩肱節(jié)律訓(xùn)練的完成度。而結(jié)合肩肱節(jié)律訓(xùn)練能夠從機(jī)制上根本解決患者的肩痛問(wèn)題，幫助患者重新建立肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的正常節(jié)律，避免肩峰撞擊等問(wèn)題的發(fā)生，為患者的長(zhǎng)期療效提供了保證。二者的結(jié)合，既能為患者緩解疼痛，又能建立患肩正常的運(yùn)動(dòng)模式，從而改善患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。