李躍京，王豪，孔凡國

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)骨科，河南洛陽 471000)

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar intervertebral fusion, TLIF)可有效實(shí)現(xiàn)脊柱復(fù)位、融合和穩(wěn)定，并減少神經(jīng)根牽拉，避免對(duì)硬腦膜囊的過度損傷，保留更多的后柱結(jié)構(gòu)[1]。術(shù)后硬膜外血腫(spinal epidural hematoma, SEH)是TLIF的并發(fā)癥之一，癥狀性SEH的發(fā)生率約為0.02%～4.6%，可導(dǎo)致感染、硬膜外纖維化或神經(jīng)壓迫，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致下肢癱瘓，影響患者生活質(zhì)量[2]。本研究回顧性分析了2015年1月～2020年12月本院TLIF術(shù)后發(fā)生SEH的患者資料，探討了術(shù)后SEH的風(fēng)險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2020年12月本院收治的37例TLIF術(shù)后發(fā)生SEH的患者作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腰椎退行性疾病在本院行TLIF手術(shù)治療，患者手術(shù)過程順利，術(shù)后出現(xiàn)下肢由遠(yuǎn)向近發(fā)展的脹痛、麻木，嚴(yán)重者出現(xiàn)痛覺消失、雙下肢肌力及反射進(jìn)行性消失，神經(jīng)障礙平面多位于手術(shù)平面以下，經(jīng)MRI證實(shí)為硬膜外血腫；②臨床資料完整，可供分析。同時(shí)按照1：3比例抽取同期在本院接受TLIF且術(shù)后無SEH的111例患者作為對(duì)照組，兩組患者均排除既往有腰椎骨折、手術(shù)史或合并腰椎腫瘤、結(jié)核等疾病者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；先天性脊柱畸形者；臨床資料不全者。

1.2 資料收集

翻閱患者病歷資料，記錄其性別、年齡、伴隨疾病、個(gè)人史、既往史、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前檢查結(jié)果、手術(shù)原因、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段、失血量、引流量、是否輸血等資料?；颊吣挲g根據(jù)常用老年分界，分為<60歲和≥60歲；伴隨疾病包括高血壓、糖尿病等疾病，均按照患者入院時(shí)診斷進(jìn)行提??；個(gè)人史分為吸煙和飲酒，均按照患者入院記錄提?。患韧钒ㄈ朐呵笆欠穹梅晴摅w類藥物；體質(zhì)量指數(shù)以<18 kg/m2定義為消瘦，18～23.9 kg/m2定義為正常，24～27.9 kg/m2定義為超重，≥28 kg/m2定義為肥胖；術(shù)前檢查結(jié)果包括術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell count, RBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板(platelet, PLT)、白蛋白(albumin,ALB)、總蛋白(total protein,TP)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein,CRP)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(partial activated prothrombin time, APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international Standardization Ratio, INR)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、血型等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)。單因素分析有意義的自變量，賦值后引入二分類多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析顯示，研究組和對(duì)照組的年齡、吸煙、術(shù)前非甾體類藥物、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)類型、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)前Hb、PLT、ALb、TP、TT、是否輸血等資料比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、飲酒、高血壓、血型、手術(shù)原因、手術(shù)時(shí)間、RBC、CR、PT、APTT和INR水平等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。以是否發(fā)生SEH為應(yīng)變量，將單因素分析有意義的自變量賦值后引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、翻修手術(shù)、TT>16 s、出血量≥400 mL是影響TLIF術(shù)后發(fā)生SEH的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料的單因素分析

續(xù)表1

表2 影響TLIF術(shù)后發(fā)生SEH的多因素分析

3 討論

SEH通常分為無癥狀型和有癥狀型兩種類型，無癥狀型SEH發(fā)生率可高達(dá)33%～100%，大多數(shù)情況下不需要手術(shù)治療；一旦血腫壓迫脊髓和損害脊髓功能時(shí)，可引起感覺障礙、肌無力和尿失禁等主，需要進(jìn)行手術(shù)治療[3]。癥狀性SEH是導(dǎo)致TLIF術(shù)后二次手術(shù)的重要因素。了解其風(fēng)險(xiǎn)因素并加以預(yù)防，對(duì)于減少TLIF患者術(shù)后SEH的發(fā)生至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者年齡高于對(duì)照組。隨著年齡增長，患者硬膜外間隙變窄，在同等血液蓄積量下，因?yàn)橛材ね忾g隙變小，脊髓受到的壓力更高，可能更易出現(xiàn)臨床癥狀[4]。本研究中，術(shù)前應(yīng)用非甾體類藥物患者的SEH發(fā)生率升高，但平衡其他因素后未顯示出顯著差異。既往有研究顯示，非甾體類藥物可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]，本研究病例中未觀察到上述風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果提示，術(shù)前僅有服用非甾體類藥物史可能不增加TLIF術(shù)后SEH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究收集的術(shù)前凝血指標(biāo)檢查中，SEH患者的TT高于對(duì)照組。TT可反映內(nèi)源性和外源性凝血機(jī)制的共同作用終點(diǎn)，也是患者凝血功能的敏感指標(biāo)[6]。研究顯示，長期TT升高是顱腦損傷開顱手術(shù)后遲發(fā)性血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。本研究結(jié)果與既往研究一致，這些結(jié)果提示，術(shù)前存在凝血功能障礙，可能增加了術(shù)后SEH的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，出血量≥400mL是SEH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。魯天祥等[8]研究顯示，出血量增加是腰椎后路減壓融合固定術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究結(jié)論與其一致，其原因可能是出血量增加往往意味著硬膜外操作增多，增加了硬膜外靜脈叢損傷和SEH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，翻修手術(shù)是SEH的風(fēng)險(xiǎn)因素。翻修手術(shù)是硬腦膜破裂的常見風(fēng)險(xiǎn)因素，患者多存在硬膜、神經(jīng)根和周圍組織環(huán)境的不同，硬膜外操作增多，增加了硬膜外靜脈叢損傷和SEH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)類型、凝血功能和術(shù)中出血量可影響TLIF患者術(shù)后SEH的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血功能，對(duì)翻修手術(shù)和年齡≥60歲的患者應(yīng)注意術(shù)中嚴(yán)格止血，減少術(shù)中出血量，以減少SEH發(fā)生。