王先輝，王華，陳艦，繆佳慶

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 200060)

小切口經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)組織創(chuàng)傷性小、切口小，患者術(shù)后恢復(fù)快，被廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性病變[1]。斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lateral interboy fusion,OLIF)作為近年來發(fā)展起來的治療腰椎退行性病變的有效手術(shù)方法，臨床效果良好，并發(fā)癥少[2]。臨床有關(guān)兩種手術(shù)方式治療退行性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)的對比研究甚少。本研究通過分析研究OLIF與MIS-TLIF手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度單節(jié)段DLS的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年1月本院收治的76例Ⅰ、Ⅱ度單節(jié)段DLS患者臨床資料。納入標準：①符合DLS診斷標準[3]；②影像學檢查顯示單節(jié)段DLS，滑脫椎體L2～L5；③表現(xiàn)為嚴重間歇性跛行或腰腿疼痛癥狀；④保守治療時間>3個月且無效者。排除標準：①合并Ⅱ度以上腰椎滑脫者；②病變鄰近節(jié)段嚴重退變者；③腰椎間隙感染者；④嚴重骨質(zhì)疏松或骨代謝疾病者；⑤有手術(shù)禁忌證者；⑥神經(jīng)功能損傷者。根據(jù)手術(shù)方法分為OLIF組(n=35)、MIS-TLIF組(n=41)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OLIF組

患者全麻，右側(cè)臥，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，充分放松腰大肌。C臂X線機透視下定位目標椎體以及椎間隙，標記手術(shù)切口，在左下腹部髂嵴前約5 cm位置縱行作4.5cm斜切口，并鈍性分離腹內(nèi)、外斜肌，腹橫肌，到達腰大肌前緣以及椎間隙，并向后方將腰大肌推開，露出腰椎，將初級導(dǎo)棒以及定位針置入椎間隙，嵌入套管并固定，使用漸進擴張器撐開腹部肌肉纖維，安裝擴張通道，切開椎間盤纖維環(huán)，去除髓核以及上下終板。打開椎間隙，透視下確認融合器大小、位置，置入Cage，將手術(shù)切口逐層縫合，留置1根引流管，最后行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，C臂X線機透視下定位椎弓根釘進針點，置入導(dǎo)針、攻絲，置入螺釘，確認螺釘位置良好；沿肌層深處置入預(yù)彎棒，確認其位于椎弓根螺釘槽內(nèi)，提拉復(fù)位滑脫椎體，進行節(jié)段壓縮，固定螺栓，擰緊螺母，確認釘棒系統(tǒng)位置良好。

1.2.2 MIS-TLIF組

全麻，患者俯臥，C臂X線機透視下定位目標節(jié)段，標記椎間小關(guān)節(jié)，作2～3 cm切口，切開深筋膜后，在椎旁肌肉外側(cè)沿Wiltse入路分離間隙，逐層切開，放置逐級牽開X-tube管道，擴張完成后，將X-tube工作通道底部置于椎間小關(guān)節(jié)復(fù)合體，到達關(guān)節(jié)突，并旋緊固定臂；若單側(cè)神經(jīng)根壓堵，在癥狀側(cè)作切口，切除下關(guān)節(jié)突以及部分上關(guān)節(jié)突，顯露椎間孔，以解除神經(jīng)壓迫。在X-tube管道下，逐級放置椎間撐開器，將軟骨終板及大部纖維環(huán)和髓核切除，完成椎間隙準備；進行椎間植骨融合操作，選擇適宜的內(nèi)置自體松質(zhì)骨的Cage，置入椎間隙，探查神經(jīng)根，透視確認融合器大小以及位置滿意，取出工作X-tube通道，逐層縫合切口，留置1根引流管；行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，方法同上。

1.3 觀察指標

比較兩組以下指標：①術(shù)中(切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量)、術(shù)后(術(shù)后引流量、下床活動時間及住院時間)指標；②術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后3個月時的椎間隙高度(disc height,DH)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和腰椎滑脫程度；③術(shù)前和術(shù)后1、3個月時的VAS評分、JOA評分和ODI指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后指標比較

OLIF組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動時間及住院時間少于MIS-TLIF組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后指標比較

2.2 兩組影像學指標比較

OLIF組術(shù)后3 d的DH顯著高于MIS-TLIF組(P<0.05)，兩組術(shù)后3個月的DH及術(shù)后LL和腰椎滑脫程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組影像學指標比較

2.3 兩組疼痛程度以及腰椎功能比較

兩組術(shù)后1、3個月JOA評分高于術(shù)前，ODI指數(shù)、VAS評分低于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后疼痛程度以及腰椎功能比較

3 討論

MIS-TLIF是治療退行性脊柱畸形的有效方法，其造成的軟組織和肌肉損傷較少[4]。與開放TLIF比較，MIS-TLIF具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5]。研究指出，MIS-TLIF術(shù)治療老年單節(jié)段DLS具有顯著療效[6]。但MIS-TLIF術(shù)容易出現(xiàn)嚴重的椎管旁醫(yī)源性損傷，并可能伴有長期肌肉收縮，很難糾正冠狀不平衡，恢復(fù)前凸[7]。OLIF與其他外科手術(shù)比較，有其潛在優(yōu)勢：可通過恢復(fù)椎間盤高度，減少直接神經(jīng)損傷風險，減少對腰肌和腰叢的侵犯，直接顯示感覺神經(jīng)和重要的解剖結(jié)構(gòu)[8]。與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，OLIF可置入更大的椎間融合器，有利于確保椎間孔減壓程度；還允許直接操作前柱和中柱，可以在更大程度上矯正畸形，減少退行性脊柱側(cè)凸患者失血量和手術(shù)時間[9]。本研究結(jié)果顯示，OLIF組切口長度、手術(shù)時間短于MIS-TLIF組，術(shù)中出血量少于MIS-TLIF組，表明OLIF手術(shù)更具有微創(chuàng)優(yōu)勢。分析原因，可能是由于OLIF手術(shù)主要通過經(jīng)腰大肌側(cè)前方入路，并不需要經(jīng)后路椎管內(nèi)直接減壓，手術(shù)切口更小，可減輕對人體相應(yīng)組織的損傷，手術(shù)時間也更短，出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小。另外，OLIF組術(shù)后引流量少于MIS-TLIF組，下床活動時間、住院時間短于MIS-TLIF組，表明OLIF手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度單節(jié)段DLS可促進患者術(shù)后康復(fù)。這可能與OLIF手術(shù)減少了對椎旁肌肉的損傷有關(guān)，可增加脊柱穩(wěn)定性，有助于術(shù)后運動的恢復(fù)。一項Meta分析顯示，OLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病可顯著改善患者腰腿痛等臨床癥狀，手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短，是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式[10]。本研究結(jié)果也顯示，OLIF組術(shù)后3d時的DH顯著高于MIS-TLIF組，表明OLIF手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度單節(jié)段DLS可獲得更佳的椎體間高度。這可能是由于OLIF手術(shù)可以植入更大號的Cage椎間融合器，進而獲得更有效的前柱支持，增加力學穩(wěn)定性，進而恢復(fù)椎間高度。此外，兩組術(shù)后JOA評分高于術(shù)前，ODI指數(shù)、VAS評分低于術(shù)前，表明兩種方法治療Ⅰ、Ⅱ度單節(jié)段DLS均可改善患者腰椎功能，緩解腰椎疼痛，促進患者術(shù)后恢復(fù)以及早期功能鍛煉。

綜上所述，兩種方法治療Ⅰ、Ⅱ度單節(jié)段DLS均具有明顯效果，其中OLIF手術(shù)創(chuàng)傷性小、出血量少、手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。