匡燕，沈伯雄，孫慧芳，余桂芳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海 201999)

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者康復(fù)時(shí)間縮短、并發(fā)癥更少等特點(diǎn)，應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病，取得了良好臨床效果[1-2]。微創(chuàng)TLIF手術(shù)術(shù)后常規(guī)行自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，但PCIA自控鎮(zhèn)痛效果有限，部分患者還存在中重度腰背部疼痛，需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段腰椎的胸腰筋膜間平面阻滯(thoraco lumbar interfascial plane,TLIP)技術(shù)能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]。目前TLIP技術(shù)多采取內(nèi)側(cè)入路注射入多裂肌與最長(zhǎng)肌的筋膜間隙；近年來新發(fā)展的外側(cè)入路TLIP，改為注射入最長(zhǎng)肌與髂肋肌的筋膜間隙，操作更容易[6]。本研究擬探討內(nèi)側(cè)與外側(cè)入路TLIP聯(lián)合PCIA在微創(chuàng)TLIF手術(shù)中的應(yīng)用效果，比較兩種不同入路TLIP技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年10月行微創(chuàng)TLIF手術(shù)的患者69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足微創(chuàng)TLIF手術(shù)的適應(yīng)證[9]；②麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[10]，可以耐受全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在微創(chuàng)TLIF手術(shù)的禁忌證；②急性感染期；③凝血異常；④麻醉藥物過敏；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥惡性腫瘤；⑦免疫缺陷疾??；⑧精神病；⑨吸毒、藥物成癮。本研究采用單盲設(shè)計(jì)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為內(nèi)側(cè)入路組35例、外側(cè)入路組34例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

內(nèi)側(cè)入路組患者實(shí)施內(nèi)側(cè)入路TLIP+全麻+術(shù)后PCIA，外側(cè)入路組患者實(shí)施外側(cè)入路TLIP+全麻+術(shù)后PCIA。兩組患者在全麻前先行TLIP，具體步驟為：患者取俯臥位，應(yīng)用超聲高頻線陣探頭，在患者背部L3椎體水平行軸位掃描。內(nèi)側(cè)入路組采取內(nèi)側(cè)入路TLIP，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)平面進(jìn)針，定位L3椎體水平雙側(cè)的多裂肌與最長(zhǎng)肌進(jìn)針(圖1)，在兩肌之間的筋膜間隙注入0.2%鹽酸羅哌卡因20 mL。外側(cè)入路組采取外側(cè)入路TLIP，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)平面進(jìn)針，定位L3椎體水平雙側(cè)的最長(zhǎng)肌與髂肋肌進(jìn)針(圖2)，在兩肌之間的筋膜間隙注入0.2%鹽酸羅哌卡因20 mL。阻滯后10 min、20 min，采用酒精接觸皮膚冷感覺消退法以及針刺皮膚痛覺消退法來測(cè)定阻滯的范圍，推斷出阻滯范圍。完全阻滯后，開始實(shí)施全麻。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌肉松弛后，實(shí)施氣管插管術(shù)，進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚5～10 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.20～0.35 μg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松。術(shù)后PCIA：待患者全麻蘇醒后，拔除氣管導(dǎo)管，接PCIA鎮(zhèn)痛泵，PCA配方：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水=100 mL，負(fù)荷量2 mL，持續(xù)量2 mL/h，自控量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)患者PCIA自控鎮(zhèn)痛效果不佳，且術(shù)后靜息時(shí)VAS評(píng)分>4分時(shí)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛：靜脈注射帕瑞昔布20 mg，每天總劑量不超過40 mg；或者靜脈注射地佐辛2 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

圖1 內(nèi)側(cè)入路TLIP，L3椎體水平的多裂肌與最長(zhǎng)肌的筋膜間隙，箭頭為穿刺針

圖2 外側(cè)入路TLIP，L3椎體水平的最長(zhǎng)肌與髂肋肌的筋膜間隙，箭頭為穿刺針

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄一次性穿刺成功率、穿刺時(shí)間及阻滯效果(測(cè)定采用酒精接觸皮膚冷感覺消退法以及針刺皮膚痛覺消退法，記錄在阻滯20 min后測(cè)定的阻滯面積)；②記錄術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)中60 min、術(shù)中120 min以及術(shù)畢的心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)；③記錄術(shù)中舒芬太尼與丙泊酚的麻醉維持用量；④記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)和PCIA總用量；⑤記錄術(shù)后48 h內(nèi)帕瑞昔布與地佐辛的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量；⑥評(píng)估術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分，并記錄患者滿意率；⑦觀察圍手術(shù)期不良反應(yīng)：惡心嘔吐、一過性低血壓、譫妄煩躁、心動(dòng)過緩、蘇醒延遲等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組TLIP阻滯效果比較

外側(cè)入路組患者的一次性穿刺成功率100%(34/34)明顯高于內(nèi)側(cè)入路組82.86%(29/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)側(cè)入路組的穿刺時(shí)間為(16.36±3.18)min，明顯長(zhǎng)于外側(cè)入路組的(10.59±2.26)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)側(cè)入路組在阻滯20 min后測(cè)定的感覺減退范圍面積為(213.48±30.75)cm2，外側(cè)入路組為(220.19±41.67)cm2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組術(shù)前和術(shù)中30、60、120 min以及術(shù)畢的HR、SBP和DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP和DBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組術(shù)中舒芬太尼與丙泊酚麻醉維持用量比較

術(shù)中的舒芬太尼麻醉用量比較，內(nèi)側(cè)入路組為(0.27±0.08) μg/(kg·h)，外側(cè)入路組為(0.30±0.10) μg/(kg·h)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中的丙泊酚麻醉用量比較，內(nèi)側(cè)入路組為(7.49±2.36)mg/(kg·h)，外側(cè)入路組為(8.12±2.54)mg/(kg·h)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA比較

兩組術(shù)后48 h內(nèi)的平均PCIA按壓次數(shù)、PCIA總用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)的PCIA應(yīng)用情況比較

2.5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量比較

內(nèi)側(cè)入路組術(shù)后48 h內(nèi)的帕瑞昔布與地佐辛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量分別為(30.89±6.96)mg和(3.20±0.59)mg，外側(cè)入路組分別為(31.53±6.25)mg和(3.22±0.55)mg，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

兩組在術(shù)后6、12、24、48 h的VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組患者術(shù)后未有明顯疼痛，基本無痛或疼痛輕微，可以忍受，患者對(duì)麻醉效果的滿意率均為100%。

表4 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較分)

2.7 不良反應(yīng)

兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)：惡心嘔吐、一過性低血壓、譫妄煩躁、心動(dòng)過緩、蘇醒延遲的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較 (%)

3 討論

根據(jù)TLIP阻滯局麻藥注入肌肉筋膜間隙的不同，可以分為內(nèi)側(cè)入路(多裂肌、最長(zhǎng)肌筋膜間隙)與外側(cè)入路(最長(zhǎng)肌、髂肋肌筋膜間隙)。早期的TLIP阻滯多采用內(nèi)側(cè)入路[7]，但內(nèi)側(cè)入路由外向內(nèi)進(jìn)針注射入多裂肌與最長(zhǎng)肌的筋膜間隙，有誤刺入脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上為避免這種風(fēng)險(xiǎn)，超聲下更加謹(jǐn)慎，增加了操作難度，一次性穿刺成功率低，部分患者需要二次穿刺[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)入路TLIP阻滯更具有優(yōu)勢(shì)，內(nèi)側(cè)入路組35例患者中，有6例患者一次穿刺不成功，而外側(cè)入路組患者均全部一次穿刺成功；且內(nèi)側(cè)入路組的穿刺時(shí)間也明顯長(zhǎng)于外側(cè)入路組。結(jié)果說明，外側(cè)入路穿刺操作更加簡(jiǎn)單，一次性穿刺成功率高。兩組在阻滯20 min后測(cè)定的感覺阻滯面積比較無顯著差異，說明兩種方法的阻滯效果基本相當(dāng)，均可達(dá)到理想的阻滯范圍。外側(cè)入路進(jìn)針有以下優(yōu)勢(shì)：①髂肋肌在超聲下更容易識(shí)別，相比多裂肌的辨識(shí)率更高，一次穿刺成功率也相應(yīng)提高，故而外側(cè)入路更容易穿刺。于媛媛等[9]研究也證實(shí)，外側(cè)入路更容易穿刺成功。②外側(cè)入路采取由內(nèi)向外進(jìn)針，方向上偏離脊柱，誤入脊髓的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。本研究?jī)山M均未發(fā)生誤入脊髓的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究通過比較兩種入路的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)中60 min、術(shù)中120 min以及術(shù)畢的HR、SBP和DBP比較無顯著差異，表明兩種入路神經(jīng)阻滯方法對(duì)圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)影響無顯著差別。兩組入路TLIP阻滯的鎮(zhèn)痛效果方面，發(fā)現(xiàn)無論是全麻中的舒芬太尼用量、術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)和術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量以及術(shù)后6 h至術(shù)后48 h的VAS疼痛評(píng)分比較均無差異，說明兩種入路均能夠?qū)崿F(xiàn)滿意的阻滯效果，與Chen等[10]、Ueshima等[11]的研究結(jié)論相一致。另外，兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)如惡心嘔吐、一過性低血壓、譫妄煩躁、心動(dòng)過緩、蘇醒延遲的發(fā)生率比較無顯著差異，這與程傳喜等[12]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，內(nèi)側(cè)與外側(cè)入路TLIP阻滯效果大體相當(dāng)，但外側(cè)入路TLIP操作更容易，值得推廣。