張鳳麗，周慧麗，趙穎，焦瑩杰，王語(yǔ)晞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100144)

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，約影響52.3%的脊髓損傷患者，相當(dāng)比例的脊髓損傷患者對(duì)排尿功能不滿意[1]。相關(guān)研究[2]顯示，膀胱和尿道功能障礙導(dǎo)致腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡首要因素，如何有效治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。研究顯示，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給以針灸治療對(duì)調(diào)節(jié)膀胱功能具有重要意義[3]。中醫(yī)認(rèn)為，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于“淋證”、“癃閉”、“痿證”等范疇，病因多為外傷致筋脈瘀滯，膀胱氣道受阻，氣化不利，故小便不通[4]。艾灸可通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)及艾的藥物刺激相應(yīng)穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)和臟腑的相互聯(lián)系、絡(luò)屬之關(guān)系，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，通三焦之利，散四肢百骸臟腑之瘀，調(diào)暢氣機(jī)使水通道，從而達(dá)到排尿通暢之效果[5]。研究[6]顯示，腧穴熱敏化在艾熱刺激下極易激發(fā)灸性傳感，乃至氣至病所，臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸。本研究旨在對(duì)近十年來(lái)熱敏灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的有效性進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用主題詞相結(jié)合的方式對(duì)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，中文主題詞包括“熱敏灸”、“艾灸”、“脊髓損傷”、“神經(jīng)源性膀胱”、“尿失禁”、“尿潴留”等，檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬(wàn)方、CNKI和維普網(wǎng)；英文主題詞包括"heat sensitive moxibustion", "moxibustion", "spinal cord injury", "neurogenic bladder", "urinary incontinence" and "urinary retention" ，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Pubmed、Embase、Cochrane資料庫(kù)，檢索時(shí)間自2011年1月～2020年12月。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究；研究對(duì)象為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱癥狀患者，包括脊髓損傷后尿失禁和尿潴留；患者病情穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；研究組采用熱敏灸+非熱敏灸療法，對(duì)照組采用非熱敏灸療法；有明確的研究終點(diǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)研究實(shí)驗(yàn)；對(duì)照組和研究組均接受熱敏灸治療，變量為其他療法；回顧性研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、個(gè)例報(bào)道等；不能提取全文的文獻(xiàn)；未公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量控制

由2名研究人員獨(dú)立搜索數(shù)據(jù)庫(kù)和篩選文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，確定最終納入文獻(xiàn)，然后對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，采集內(nèi)容包括：研究者姓名、年份、病例數(shù)、年齡、性別、干預(yù)方法、偏倚風(fēng)險(xiǎn)、觀察指標(biāo)(臨床有效率、膀胱功能評(píng)分、膀胱壓力、尿道閉合壓、殘余尿量、最大尿流率、膀胱有效容量、漏尿次數(shù))。由2名研究人員根據(jù)改良Jadad量表對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、撤出與退出4個(gè)部分，作簡(jiǎn)單描述并評(píng)分，前3個(gè)部分總分各2分，后一部分總分為1分，合計(jì)7分，0～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

提取數(shù)據(jù)輸入Epidata，經(jīng)核對(duì)后導(dǎo)出為Excel數(shù)據(jù)文件，采用Revman5.3軟件包進(jìn)行定量合成，采用x2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)同類研究間的異質(zhì)性，研究間異質(zhì)性小(P>0.1，I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型；有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2>50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型；計(jì)數(shù)資料采用比值比(oddis ratio, OR)作為效應(yīng)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為效應(yīng)量，所有分析均計(jì)算95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到文獻(xiàn)132篇(知網(wǎng)53篇，萬(wàn)方41篇，維普38篇)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)(Pubmed、Embase、Cochrane)未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)，移除重復(fù)文獻(xiàn)后得到46篇，經(jīng)閱讀摘要后獲得23篇文獻(xiàn)，閱讀全文后最終納入8篇文獻(xiàn)，均為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，包括593例患者。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

8篇文獻(xiàn)[7-14]均提及隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，均未提及撤出與退出和分配隱藏，1項(xiàng)研究[11]描述為單盲，其余研究未提及盲法；Jadad評(píng)分均為4分或以上。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 納入文獻(xiàn)的一般特征 見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.4 Meta分析

2.4.1 臨床有效率

6項(xiàng)研究[8-11，13-14]描述了臨床有效率，研究均無(wú)異質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，熱敏灸聯(lián)合其他療法的患者臨床有效率高于未接受熱敏灸患者(OR=3.46，95%CI：2.03～5.89，P<0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 熱敏灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者臨床有效率影響的森林圖

2.4.2 膀胱功能評(píng)分

2項(xiàng)研究[7,10]描述了膀胱功能評(píng)分，研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.13，I2=56%)，采用固定效應(yīng)模型，熱敏灸聯(lián)合其他療法的患者膀胱功能評(píng)分低于未接受熱敏灸患者(OR=-0.39，95%CI：-0.57～-0.21，P<0.001)。見(jiàn)圖2。

圖2 熱敏灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能評(píng)分影響的森林圖

2.4.3 膀胱壓力

2項(xiàng)研究[8，13]描述了膀胱壓力，研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，熱敏灸聯(lián)合其他療法的患者膀胱壓力低于其他療法(OR=-13.84，95%CI：-16.64～-11.03，P<0.001)。見(jiàn)圖3。

圖3 熱敏灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱壓力影響的森林圖

2.4.4 尿道閉合壓

2項(xiàng)研究[8，13]描述了尿道閉合壓，研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.22，I2=34%)，采用固定效應(yīng)模型，熱敏灸聯(lián)合其他療法的患者尿道閉合壓高于其他療法(OR=9.13，95%CI：6.94～11.31，P<0.001)。見(jiàn)圖4。

圖4 熱敏灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者尿道閉合壓影響的森林圖

2.4.5 殘余尿量

6項(xiàng)研究[7-9，12-14]描述了殘余尿量，研究間存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=65%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，熱敏灸聯(lián)合其他療法的患者殘余尿量低于其他療法(OR=-30.33，95%CI：-36.24～-24.43，P<0.001)。見(jiàn)圖5。

圖5 熱敏灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者殘余尿量影響的森林圖

2.4.6 最大尿流率

3項(xiàng)研究[8，13-14]描述了最大尿流率，研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=91%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，熱敏灸聯(lián)合其他療法的患者最大尿流率高于其他療法(OR=1.78，95%CI：0.79～2.76，P<0.001)。見(jiàn)圖6。

圖6 熱敏灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者最大尿流率影響的森林圖

2.4.7 膀胱有效容量

4項(xiàng)研究[7-8，12-13]描述了膀胱有效容量，研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.25,I2=28%)，采用固定效應(yīng)模型，熱敏灸聯(lián)合其他療法的患者膀胱有效容量高于其他療法(OR=33.47，95%CI：26.27～40.68，P<0.05)。見(jiàn)圖7。

圖7 熱敏灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱有效容量影響的森林圖

2.4.8 漏尿次數(shù)

2項(xiàng)研究[7-8]描述了漏尿次數(shù)，研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.87，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，熱敏灸聯(lián)合其他療法治療的患者漏尿次數(shù)顯著低于其他療法(OR=-0.76，95%CI：-1.07～-0.44，P<0.01)。見(jiàn)圖8。

圖8 熱敏灸對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者漏尿次數(shù)影響的森林圖

2.4.9 安全性

所有研究均未描述熱敏灸和對(duì)照組治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的安全性。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

選擇臨床有效率繪制漏斗圖，漏斗圖基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚可能性較小，對(duì)納入的研究逐個(gè)剔除進(jìn)行敏感性分析后，剔除前后結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明研究結(jié)果較為可信。見(jiàn)圖9。

圖9 熱敏灸干預(yù)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱臨床有效率的倒漏斗圖

3 討論

脊髓損傷可導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能異常和自主神經(jīng)功能紊亂，其中神經(jīng)源性膀胱是常見(jiàn)并發(fā)癥之一。骶髓的排尿中樞受大腦皮層高級(jí)中樞控制，正常情況下，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液量和壓力值達(dá)到一定閾值時(shí)，副交感神經(jīng)發(fā)出沖動(dòng)，傳入大腦產(chǎn)生尿意，并指使骶髓副交感神經(jīng)進(jìn)行排尿反射，排尿時(shí)逼尿肌持續(xù)收縮，膀胱頸部?jī)?nèi)括約肌開放，尿道外括約肌松弛，尿液自然排除[15]。脊髓損傷后，這種排尿機(jī)制遭到破壞，出現(xiàn)排尿障礙。脊髓損傷后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，與高級(jí)中樞分離但未受損傷的損傷平面以下脊髓逐漸恢復(fù)功能，先從肛門皮膚反射及球海綿體肌反射開始，隨后逼尿肌出現(xiàn)反射活動(dòng)，但膀胱內(nèi)壓仍不足以開放膀胱頸促使排尿，直至逼尿肌收縮加強(qiáng)，膀胱內(nèi)壓增高至膀胱頸開放，并在盆底肌肉及尿道括約肌協(xié)同松弛下，引起反射性排尿[16]。臨床上，自主膀胱的形成需要漫長(zhǎng)時(shí)期，恢復(fù)期需要靠導(dǎo)尿管進(jìn)行排尿，易造成泌尿系統(tǒng)乃至全身感染。因此，對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者而言，促使其膀胱早期恢復(fù)到一定功能，減少對(duì)導(dǎo)尿管的依賴，具有重要意義。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療方式包括膀胱引流、防治尿路感染、膀胱鍛煉、藥物治療等方式，但因?yàn)樯窠?jīng)源性膀胱是一種復(fù)雜的功能障礙，上述方式雖然可獲得一定效果，療效仍存在提升空間[17]。中醫(yī)認(rèn)為“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！被颊呒顾钃p傷致膀胱絡(luò)脈受損，氣化不利，水道不通，而至小便閉塞或排尿困難，其病位在膀胱，與三焦、肺、脾、腎密切相關(guān)。熱敏灸通過(guò)艾灸處于敏化態(tài)的腧穴，產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”的效果，在艾熱傳導(dǎo)下發(fā)生灸性傳感，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，使“氣至病所”，“氣至而有效”，促進(jìn)三焦暢通，氣化順利，腎和膀胱氣化得行，開闔有度，達(dá)到利小便的效果。本研究最終納入8篇文獻(xiàn)，共計(jì)593例患者，雖然對(duì)照組干預(yù)方式存在差異，但研究組治療方案均是在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用熱敏灸，因此具有可比性。經(jīng)過(guò)Meta分析顯示，加用熱敏灸的研究組臨床療效顯著高于對(duì)照組，結(jié)果提示熱敏灸可提高治療效果。其理想的治療目標(biāo)包括：①不用導(dǎo)尿管，能自主或通過(guò)刺激扳機(jī)點(diǎn)半自主排尿；②沒(méi)有或有少量殘余尿；③沒(méi)有尿失禁，特別是沒(méi)有滴漏性尿失禁。本研究結(jié)果顯示，熱敏灸可降低膀胱壓力，提高尿道閉合壓、最大尿流率、膀胱有效容量，減少殘余尿量和漏尿次數(shù)，改善膀胱功能評(píng)分，結(jié)果提示熱敏灸可改善貯尿和排尿功能，從而改善患者的排尿功能障礙。