劉錦濤，陳金飛，馮秋香,2，王琦,2，戴宇祥,2

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州 215009；2.南京中醫(yī)藥大學，南京 210023)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于椎間盤退行性改變所引起的一種良性疾病[1]。越來越多的臨床研究與指南表明，LDH大多數(shù)可經(jīng)非手術治療緩解或治愈，其突出物具有自然吸收的轉歸趨勢[2-4]。而在保守治療中，中藥內服被證明可以明顯改善患者臨床癥狀，減緩腰椎間盤組織細胞凋亡，改善腰椎間盤組織功能，在修復神經(jīng)損傷時可以獲得較好的預后[5-6]。

姜宏教授為南京中醫(yī)藥大學博士生導師，從事骨傷科臨床工作36年，對于脊柱疾病的中西醫(yī)結合治療具有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的學術見解。對于臨床上具有手術指征的巨大/破裂型LDH，姜宏教授在石氏傷科“以氣為主、以血為先”治療原則及吳門醫(yī)派絡病理論指導下，擬定了治療本病的專方“消髓化核湯”，臨床應用頗佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 “消髓化核湯”治療的納入標準

LDH根據(jù)后縱韌帶是否破裂，可分為非破裂型與破裂型[3]。破裂型即椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核突出并突破后縱韌帶，而突出組織(髓核)接觸了血運，發(fā)生重吸收的概率較高，有利于“消髓化核湯”等藥物的吸收并發(fā)揮作用，姜宏教授團隊在動物試驗[7-9]中證實了這一點。因此，本方主要針對后縱韌帶破裂的巨大型與游離型突出，且增強MRI多數(shù)可見“牛眼征”陽性表現(xiàn)，具體納入標準如下：

(1)MRI上破裂型突出的診斷標準(符合下列條件中的一項或多項)[10]：①突出物椎體后緣接觸部位黑線中斷，突出的髓核組織信號出現(xiàn)邊緣毛糙不整齊；②突出物超過或離開原椎間隙下移或上移，可與母盤狹頸相連或呈游離狀，為圓形或卵圓形孤立團塊。(2)MRI上巨大型突出的診斷標準：責任節(jié)段椎間盤突出率≥50%[11]或突出的椎間盤超過椎管矢狀中線的50%[12]。(3)增強MRI掃描，在冠狀面、矢狀面及橫斷面圖像均可看到突出的椎間盤周圍出現(xiàn)環(huán)形強化，即所謂的牛眼征[13]。

2 衷中參西，推測中藥重吸收可能

國內外對于破裂型椎間盤突出后重吸收機制的認識主要有以下方面：①新生血管化[14-15]：突出組織進入硬膜外間隙，刺激新血管的生長，促進巨噬細胞的浸潤和吞噬作用；②自身免疫反應[16-17]：突出物直接接觸血供，被免疫系統(tǒng)識別為抗原，導致免疫降解；③基質降解與凋亡[18-19]：基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)及相關細胞因子(TNF、IL)活性升高，促進組織降解與凋亡；④炎癥反應[20-21]：多種炎癥介質釋放后的炎癥細胞浸潤和單核巨噬細胞促進重吸收的發(fā)生；⑤組織脫水和血腫吸收[22-23]。姜宏教授從中醫(yī)理論出發(fā)，由此引申出以“益氣”、“活血”為兩大治則的中藥促進重吸收的治法，符合石氏傷科“氣血為先”的理論，對應重吸收過程中的“自身免疫反應”、“新生血管化、炎癥反應”等吸收路徑，找出了“黃芪”等促進重吸收的專藥，并開展了一系列的基礎試驗[7-9,24-25]，證實了本方的確可以從多種路徑促使重吸收的發(fā)生。

3 中醫(yī)藥治療經(jīng)驗

姜宏教授總結了長期臨床經(jīng)驗和上述機理，根據(jù)古方“防己黃芪湯”和“補陽還五湯”化裁成治療本病的專方“消髓化核湯”，認為黃芪、威靈仙、木瓜等為促進突出物重吸收的專藥。在辨病采用專方、專藥論治的基礎上，結合辨型、辨證、辨期論治，可有效改善臨床癥狀，促進突出物重吸收。

3.1 方藥

治療大法：益氣活血、逐痰通絡，消髓化核。

組成：①基礎方：生炙黃芪各20 g、防己10 g、當歸10 g、川芎15 g、白術10 g、地龍10 g、水蛭6 g、威靈仙10 g、木瓜10 g、白芥子6 g。②精簡方：炙黃芪60 g、當歸20 g、地龍10 g、木瓜20 g、威靈仙30 g(便于臨床實際運用及科研開發(fā)新藥需要)。

方解：本方的底方-防己黃芪湯出自《金匱要略》，主要針對肺脾氣虛、氣不化津、水濕內停之證，為益氣利水經(jīng)方之代表，其路徑與現(xiàn)代醫(yī)學中的“促進髓核吸收、減輕神經(jīng)根水腫”相一致。而“補陽還五湯”始載于清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯》，是王氏獨創(chuàng)治療氣虛血瘀所致的半身不遂和痿證的專方。此方將補氣藥與活血通絡藥配伍，振奮元氣，鼓動血行，活血而不傷血，旨在消除麻木疼痛、肌肉無力等癥狀。

方中生炙黃芪補中益氣，使氣旺則血行，消瘀而不傷正，為君藥，當重用；防己祛風除濕、利水消腫；當歸活血化瘀通絡，而不傷血；白芥子長于溫化寒痰，利氣散結，善驅皮里膜外之痰，共為臣藥；而川芎為“血中之氣藥”，助當歸活血祛瘀，并有行氣止痛之效，此外，川芎、當歸為活血化瘀行氣的經(jīng)典藥對，即《普濟本事方》中的佛手散；白術健脾除濕、利水消腫，木瓜祛濕通絡、柔肝轉筋，同助防己利水；威靈仙在本方中的作用有二：其一，此藥軟堅散結消骨鯁，取象比類，對突出的髓核也應具有“消融”作用；其二，其辛散走竄之性又可引諸藥入絡，具有一定的鎮(zhèn)痛作用。水蛭、地龍助白芥子化痰散結通絡，均為佐藥。諸藥合用，使外邪得除，水濕得行，痰瘀得消，氣血運行通暢，通則不痛，諸癥可愈。

臨證加減：①寒濕證：酌加桂枝、細辛、秦艽等散寒除濕；②濕熱證：酌加連翹、生米仁、虎杖等清熱利濕；③肝腎虧虛證：酌加仙靈脾、熟地、杜仲等，補肝腎、強筋骨；④疼痛較甚者：可加制川草烏、制南星等行氣散結止痛。

3.2 現(xiàn)代藥理學研究

全方通過多靶點的治療，與近年來國內外腰椎間盤突出后重吸收的機制研究相吻合。君藥黃芪可增強突出髓核組織吸引活性T、B淋巴細胞的作用，通過提高自身免疫效應[26]，進而促進突出后的重吸收。黃芪能夠能促進施旺細胞的增生及提高其再生功能，加快神經(jīng)肌肉接合部的重建及神經(jīng)的再生修復進程[27]。防己中的防己堿具有抗炎、消水腫作用，可減輕神經(jīng)根水腫，消除因髓核周圍水腫導致的突出物增大；當歸多糖可促進紅細胞生成，刺激新生血管長入[28]；川芎有效成分川芎嗪，可擴張血管、清除氧自由基[29]；白術健脾燥濕，也具有免疫調節(jié)和利尿消腫作用；地龍、水蛭有促進血小板聚集、抗凝、改善血液循環(huán)的作用[30]。威靈仙具有較強的鎮(zhèn)痛作用[31]，并根據(jù)其散結消魚骨鯁的功效，推測其對突出的髓核也有一定溶解作用；而木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶，早已被用來作為髓核溶解劑用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療[32]；白芥子有刺激性，可刺激加快局部血液循環(huán)，改善血供，促進新生血管生成。

4 典型病案

葉某，男，50歲，2017年3月13日因“腰痛牽及左下肢，加重伴活動不利1周”就診。否認外傷史，強迫體位，訴腰腿痛劇烈，局部肌肉緊張，甚則疼痛拘急，納差，夜寐欠安，腰部引至左腿，不能活動。納差，食后稍有噯氣。查體：脊柱生理弧度變直，強迫體位，局部腰背肌肉緊張，L5-S1棘突及左側棘旁壓痛、叩擊痛(+)，放射至左側腘窩、小腿外側及左足背小趾，梨狀肌局部壓痛(+)，左小腿足背外側及后外側皮膚感覺較右側差，直腿抬高試驗左30°(+)、加強試驗(+)，右70°(-)，左側拇趾趾屈肌力IV級、背伸肌力Ⅲ級，肛門括約肌功能、肛周反射及馬鞍區(qū)感覺正常，雙膝反射未引出，左跟腱反射較右側減弱，指地距60 cm。舌紅隱紫，苔薄白，脈弦澀。JOA下腰痛評分：13分。MRI表現(xiàn)：L5-S1巨大破裂型腰椎間盤突出癥(圖1)。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛病(氣滯血瘀證)。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治療：突出物巨大，存在手術指征，建議患者手術治療，患者拒絕手術并要求保守治療。治以益氣化瘀，理氣止痛。藥用消髓化核湯加減(生黃芪30 g、當歸10 g、防己10 g、威靈仙30 g、木瓜20 g、燙水蛭6 g、白芥6 g、川牛膝10 g、生薏苡仁10 g、生山楂20 g、麩炒白術10 g、炒薏苡仁10 g、姜厚樸6 g)。囑絕對臥床休息2周。

圖1 2017年3月13日初診平掃+增強MRI，(a)-(d)為平掃像，(e)-(g)為增強像。L5-S1椎間盤可見向后突出并脫垂向下游離于椎管內，脫垂的椎間盤推壓左側S1神經(jīng)根，左側S1神經(jīng)根移位，硬脊膜囊不對稱變形。椎體后緣黑線中斷，整塊突出物游離在椎管內，突出物大小約12 mm×10 mm×9 mm，增強后病灶周圍呈環(huán)形強化，呈“牛眼征”改變，突出率100%，椎管最大層面面積3.5 cm2，突出物最大層面面積2.0 cm2，占椎管面積57.1%。

二診至八診：初診服藥2周后復診，訴腰腿痛癥狀緩解。初診方去炒薏苡仁、姜厚樸，加用癟桃干，繼續(xù)服用。服用中方3個月后，2017年6月5日八診時查體：直腿抬高試驗左側80°(-)、右側80°(-)，加強試驗(-)，脊柱無壓痛及叩擊痛，下肢皮膚感覺、肌力及腱反射基本正常。MRI表現(xiàn)提示突出物較前大部分重吸收(圖2)。停服中藥。

圖2 2017年6月5日平掃+增強MRI。L5-S1椎間盤髓核水平向后膨出。突出的椎間盤偏向左側，左側神經(jīng)根輕度受壓。突出率15.3%、吸收率84.7%，突出物最大層面面積0.7 cm2，占椎管面積20%。突出物大部分重吸收，“牛眼征”消失。

九診(2017年9月15日)：患者停服中藥后無明顯不適癥狀，能正常生活與工作。查體：腰椎無明顯壓痛，無下肢放射痛，直腿抬高試驗左側80°(-)、右側80°(-)，指地距5 cm，JOA評分29分。MRI表現(xiàn)：突出物完全重吸收(圖3)。

圖3 2017年9月25日平掃+增強MRI。腰椎間盤無明顯突出，突出物完全重吸收，突出率0，吸收率100%，“牛眼征”消失。

按語：初診病史特點：男性，50歲，無外傷病史，病程1周，無馬尾神經(jīng)癥狀。

首次影像學特點：后縱韌帶破裂，突出率>50%，無腰椎失穩(wěn)， Komori改良分型3型，Iwabuchi位移(+)，MSU分型3-A型，首次增強MRI“牛眼征”陽性，Pfirrmann分級2級，無Modic改變。

治療特點：發(fā)病初期癥狀較重，患者遵醫(yī)囑絕對臥床，經(jīng)中藥治療癥狀逐漸好轉，無進行性加重表現(xiàn)，拒絕手術，予以中醫(yī)藥保守治療后癥狀明顯緩解?；颊咧委熯^程中絕對臥床2周，相對臥床3周，口服西藥時間2周，口服中藥時間3個月，恢復工作時間12周。