吳姍姍，徐 妍，劉成全，鮑麗娟

(江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223001)

小兒支氣管哮喘以發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶、氣促為主要癥狀，該病易反復(fù)發(fā)作，臨床分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期。西醫(yī)常用抗炎藥、支氣管舒張劑等治療，但長(zhǎng)期治療費(fèi)用偏高，且易發(fā)生不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率高。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰:“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)?！倍∠闹误w現(xiàn)了“春夏養(yǎng)陽(yáng)”的理念，其結(jié)合經(jīng)絡(luò)穴位、藥性理論、因時(shí)制宜等理論，又體現(xiàn)了未病先防的思想，該理論在支氣管哮喘臨床緩解期防治中運(yùn)用較廣。筆者運(yùn)用冬病夏治三伏貼治療臨床緩解期肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘，觀察其對(duì)患兒體內(nèi)免疫球蛋白E(IgE)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、γ干擾素(IFN-γ)的影響，探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年7月—9月淮安市婦幼保健院收治的60例臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男16例，女14例;平均年齡(9.23±2.60)歲;平均體質(zhì)量(27.10±5.09)kg;平均病程(6.60±2.59)年。觀察組男15例，女15例;平均年齡(9.25±2.66)歲;平均體質(zhì)量(27.07±5.53)kg;平均病程(6.57±2.67)年。兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào):2020048)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肺脾氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn):癥見(jiàn)喘息，咳嗽，胸悶，動(dòng)則加重，神疲乏力，氣短肢倦，易感冒，納呆食少，面色少華或無(wú)華，胃脘痞滿(mǎn)，便溏，舌質(zhì)淡，舌邊有齒痕，舌苔薄白，脈細(xì)沉[1]。

(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《小兒支氣管哮喘診斷與防治指南》制定[2]。①喘息、氣急、胸悶、咳嗽反復(fù)發(fā)作，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)及過(guò)度通氣(如大笑或哭鬧)等有關(guān)。②發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。③上述癥狀、體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。④除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。⑤臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng):支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)兩周)≥13%。處于臨床緩解期，即目前哮喘癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，且維持3個(gè)月以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡5～14歲;患兒可配合治療;所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝腎功能異常、先天性心臟病及凝血功能異?；純?有免疫功能缺陷等先天性疾病患兒;合并鼻炎、咽炎等其他呼吸道疾病患兒;對(duì)貼敷藥物或膠布過(guò)敏患兒。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)維持治療?；純合徑馄诓捎帽岱婵ㄋ晌霘忪F劑(GlaxoSmith Kline Australia Pty Ltd.，注冊(cè)證號(hào):H20130190，125μg/60噴)口腔吸入，每次1噴，每日兩次。注意事項(xiàng):對(duì)吸氣和吸藥同步進(jìn)行有困難的部分患兒可以借助儲(chǔ)霧罐;注意患兒有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。若治療期間遇急性發(fā)作，則在上述基礎(chǔ)上加硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑(GlaxoSmith Kline Australia Pty Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090514，100μg/200撳)吸入治療，每次1撳，必要時(shí)可增至兩撳，或采用抗生素、氨茶堿等藥物治療。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上于伏前、三伏天進(jìn)行穴位貼敷治療。貼敷藥物:芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、炙麻黃。上述藥物按0.60∶1.00∶1.00∶1.00∶0.75的比例研磨成細(xì)粉，加適量白醋攪拌均勻，調(diào)成干濕適中的藥糊備用。分別于伏前(2020年7月6—15日)、初伏(2020年7月16—25日)、中伏(2020年7月26日—8月14日)、末伏(2020年8月15日—24日)各貼敷1次。貼敷穴位:天突、膻中、神闕、大椎、定喘(雙)、足三里(雙)、肺俞(雙)、膈俞(雙)、脾俞(雙)。治療前準(zhǔn)備:患兒一般狀況良好，心率、脈搏、面色正常，貼敷前保持皮膚干燥。貼敷時(shí)間:依據(jù)患兒的年齡及皮膚耐受程度確定，5～6歲患兒建議每次貼敷2～3 h，7歲及以上患兒建議每次貼敷3～4 h。貼敷方法:將調(diào)好的中藥均勻涂抹于規(guī)格為6 cm×6 cm、內(nèi)圈直徑為2 cm的無(wú)紡布空白貼中，再將內(nèi)圈藥物對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)穴位，平整地貼于穴位上，然后去除多余的撕邊。貼敷后告知患兒家長(zhǎng)貼敷時(shí)間，忌食辛辣刺激食物、海鮮等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表(ACT)評(píng)分。采用ACT評(píng)估兩組患兒治療前、治療后半年哮喘控制情況，問(wèn)卷內(nèi)含5個(gè)問(wèn)題，按嚴(yán)重程度計(jì)分，分值范圍1～5分，每個(gè)問(wèn)題的最后分?jǐn)?shù)相加即為ACT總分[3]。ACT評(píng)分為25分表示哮喘完全控制;20～24分表示哮喘控制良好;＜20分表示哮喘未得到控制。②哮喘急性發(fā)作次數(shù)。入組時(shí)統(tǒng)計(jì)患兒半年內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)，并于患兒治療后半年再次統(tǒng)計(jì)。③血清細(xì)胞因子水平。比較兩組患兒治療前、治療后半年IgE、IL-4、IFN-γ水平。其中IgE檢驗(yàn)采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，試劑盒由重慶中原生物技術(shù)有限公司提供。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清IL-4、IFN-γ水平。IL-4試劑盒由上海冠東生物科技有限公司提供，IFN-γ試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)ACT評(píng)分、急性發(fā)作次數(shù)比較 治療前，兩組患兒ACT評(píng)分及急性發(fā)作次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后半年，兩組患兒ACT評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒急性發(fā)作次數(shù)均較治療前減少(P＜0.05)，且觀察組少于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表評(píng)分及急性發(fā)作次數(shù)比較(±s)

表1 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表評(píng)分及急性發(fā)作次數(shù)比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后半年比較，▲P＜0.05。

急性發(fā)作次數(shù)(次)觀察組 3 0 治療前 1 4.3 3±2.2 0 2.0 7±0.3 6治療后半年 2 2.0 3±1.7 9△▲ 0.9 0±0.3 0△▲對(duì)照組 3 0 治療前 1 4.5 0±2.1 6 2.1 0±0.4 0治療后半年 1 9.3 7±1.9 2△ 1.5 7±0.5 0△組別 例數(shù) 時(shí)間 哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表評(píng)分(分)

(2)IgE、IL-4、IFN-γ水平比較 治療前，兩組患兒IgE、IL-4、IFN-γ水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后半年，兩組患兒IgE、IL-4水平均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒IFN-γ水平均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年血清細(xì)胞因子水平比較(±s)

表2 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年血清細(xì)胞因子水平比較(±s)

注:1.Ig E，免疫球蛋白E;IL-4，白細(xì)胞介素-4;IFN-γ，γ干擾素。2.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后半年比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IgE(IU/mL) IL-4(pg/mL)IFN-γ(ng/L)觀察組 30 治療前 303.23±39.41 11.90±1.77 32.97±6.36治療后半年 140.40±43.84△▲ 6.90±1.54△▲ 56.27±8.52△▲對(duì)照組 30 治療前 304.40±19.77 11.97±2.06 33.97±6.65治療后半年 193.50±24.61△ 8.23±1.25△ 50.37±7.03△

4 討論

支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性為病理特征的異質(zhì)性呼吸道疾病，易反復(fù)發(fā)作。該病與遺傳因素，接觸花粉，螨塵及甲醛，食用辛辣刺激性食物，運(yùn)動(dòng)，氣候變化及精神情志等有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、免疫機(jī)制和遺傳機(jī)制等共同參與氣道炎癥的啟動(dòng)、慢性炎癥的持續(xù)過(guò)程及氣道重塑[4]。目前，西醫(yī)治療該病旨在控制氣道炎癥，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，此外還有茶堿類(lèi)藥物、白三烯受體拮抗劑、β2受體激動(dòng)劑、抗IgE單克隆抗體及抗膽堿能藥物等，但對(duì)于已形成的氣道重構(gòu)無(wú)法逆轉(zhuǎn)。中醫(yī)藥治療該病歷史悠久，在中醫(yī)古籍中多有提及，為臨床診治該病提供經(jīng)驗(yàn)和思路。

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇。小兒脾常不足，運(yùn)化水谷功能薄弱，若津液輸布代謝失常，凝聚成痰，后內(nèi)伏于肺，成為發(fā)病的宿根，易導(dǎo)致哮病遷延不愈，常因四時(shí)寒溫變化、變應(yīng)原刺激等誘發(fā)，秋冬季多見(jiàn)。冬病夏治是將中藥打粉于夏日未發(fā)病之時(shí)外貼，治療冬日易發(fā)之病，與小兒支氣管哮喘急性發(fā)作之時(shí)治標(biāo)不同，其在疾病緩解期可增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。三伏貼體現(xiàn)“天人合一，因時(shí)制宜”的思想，夏季陽(yáng)氣旺盛，使腠理開(kāi)泄，經(jīng)脈更加通暢，皮膚能較好地吸收藥物。此外，補(bǔ)充自然界中的陽(yáng)氣可溫化內(nèi)伏之痰，有利于祛除發(fā)病的宿根[5]。貼敷藥方中，細(xì)辛、炙麻黃宣肺理氣、祛風(fēng)散邪，可阻斷因肺氣虛無(wú)力固護(hù)肌表、外邪犯肺的問(wèn)題，從而間接減少外感發(fā)生率;兩藥性溫，同用溫肺宣肺又可消除脾虛所蘊(yùn)生之痰濕，故共為君藥;芥子為臣藥，可溫肺化痰，通調(diào)肺氣，通肺部經(jīng)絡(luò);甘遂入肺經(jīng)，可治療咳逆上氣;延胡索性溫，可行氣活血化瘀。諸藥合用，共奏溫肺散寒、止咳平喘之功。貼敷選穴方面，取天突、定喘可止咳平喘;膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，貼敷此穴可理胸中之氣;神闕可扶助正氣;大椎宣肺;足三里、脾俞補(bǔ)脾氣，肺俞補(bǔ)肺氣;膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，可活血化瘀。諸穴并行，可理氣宣肺、補(bǔ)益脾肺、止咳平喘。

研究表明，芥子可減輕哮喘大鼠的氣道炎癥，降低IL-4表達(dá)，提高IFN-γ表達(dá)[6];細(xì)辛含有多種揮發(fā)性物質(zhì)，具有抗菌、化痰平喘等作用[7];甘遂可抑制炎性反應(yīng)，降低致炎細(xì)胞因子水平，提高抑制炎癥細(xì)胞因子水平[8];延胡索提取物對(duì)變態(tài)反應(yīng)有抑制作用，并可減少炎癥因子的分泌，有抗炎、抗菌、抗病毒的作用[9];炙麻黃的主要成分為麻黃堿和揮發(fā)油，可松弛支氣管平滑肌，并可阻止炎性介質(zhì)釋放，減輕氣道炎癥，具有抗炎及調(diào)節(jié)免疫的作用[10]。有文獻(xiàn)指出，三伏貼通過(guò)藥物刺激穴位，激活與肺部相關(guān)的化學(xué)、物理感受器，降低氣道高反應(yīng)狀態(tài)，通過(guò)對(duì)肺交感、副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，改善氣管、血管平滑肌的腺體分泌及舒張、收縮，同時(shí)提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病能力，從而減少哮喘復(fù)發(fā)次數(shù)[11]。三伏貼能降低肺表面活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，調(diào)控體液免疫，減輕Ig E介導(dǎo)的氣道炎性反應(yīng)[12]。冬病夏治三伏貼治療支氣管哮喘緩解期肺脾氣虛型，可促進(jìn)炎性物質(zhì)排出，從而緩解氣道狹窄，還能減輕過(guò)敏反應(yīng)[13]。IL-4通過(guò)刺激誘導(dǎo)B細(xì)胞分泌IgE，介導(dǎo)多種炎性介質(zhì)釋放，引起氣道炎性反應(yīng)，而引發(fā)支氣管哮喘。哮喘發(fā)病中IFN-γ可抑制IgE合成，減輕氣道變態(tài)反應(yīng)[14]。一般在發(fā)病期，IgE、IL-4可處于升高狀態(tài)，而IFN-γ可處于偏低狀態(tài)，有文獻(xiàn)認(rèn)為，緩解期哮喘兒童的血清IgE水平也可偏高，仍存在氣道炎癥與支氣管高反應(yīng)性現(xiàn)象[15]。

本研究結(jié)果表明，治療后半年，兩組患兒ACT評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒急性發(fā)作次數(shù)均較治療前減少(P＜0.05)，且觀察組少于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒IgE、IL-4水平均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒IFN-γ水平均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用三伏貼穴位貼敷治療臨床緩解期肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘，可減少患兒哮喘急性發(fā)作次數(shù)，良好控制哮喘發(fā)作，改善血清IgE、IL-4、IFN-γ水平。本研究作用機(jī)制可能通過(guò)中藥的滲透和穴位的刺激作用以調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子IgE、IL-4、IFN-γ的分泌，從而間接改善免疫功能，減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)。由于三伏貼特殊時(shí)效限制，以及觀察對(duì)象為緩解期兒童，本研究觀察樣本量偏小，研究結(jié)果可能存在一定偏差。今后研究中將擴(kuò)大樣本量，增加對(duì)持續(xù)期、發(fā)作期支氣管哮喘患兒的臨床觀察，以提供更可靠的結(jié)果。