李 棟，曾彤偉，陳彥圖，謝永強(qiáng)

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院/白銀市第一人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅 白銀 730900)

尿失禁被定義為任何主訴非自愿性排尿，主要發(fā)病人群為年輕和中年女性[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，與女性健康生活相關(guān)的許多方面均受到尿失禁的影響，如睡眠質(zhì)量、心理、性生活、社交等[2]。一項系統(tǒng)綜述證實孕婦產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率為31%[3]；同時，也發(fā)現(xiàn)妊娠和分娩是已確定的獨立危險因素[4-5]，可能是由于妊娠相關(guān)的機(jī)械、激素變化，以及分娩相關(guān)的盆底肌肉和尿道周圍組織的損傷所致。

有針對性的盆底肌肉訓(xùn)練(PFMT)是預(yù)防和治療非妊娠[6]和妊娠者[7]尿失禁的有效方法。之前已有研究證實，提供產(chǎn)前鍛煉計劃、進(jìn)行PFMT對晚期妊娠尿失禁的發(fā)生具有積極影響[8]。然而，產(chǎn)前鍛煉對尿失禁的影響是否會延續(xù)至產(chǎn)后尚不確定[7]。有研究證實，陰道分娩與尿失禁風(fēng)險增加有關(guān)，剖宮產(chǎn)者比同齡未分娩者有更高的尿失禁風(fēng)險[9]。一些研究調(diào)查了可能與發(fā)生尿失禁相關(guān)的分娩參數(shù)，如產(chǎn)鉗分娩、胎兒出生體重、頭圍、會陰切開術(shù)、會陰撕裂等[10-11]。上述研究顯示出相互矛盾的結(jié)果，因此，需更多的研究驗證。由于尿失禁是一種相對常見的疾病，無論是在分娩前還是分娩后，識別潛在的危險因素對預(yù)防妊娠和產(chǎn)后期間尿失禁的發(fā)生是非常重要的。本研究評估了孕婦在孕期進(jìn)行PFMT是否可降低產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率，并探討了與產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的相關(guān)獨立危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 本研究是一項前瞻性隨機(jī)對照試驗，選取2017年3月至2020年3月本院接受常規(guī)超聲檢查的孕婦260名，采用計算機(jī)隨機(jī)表格法分為干預(yù)組和對照組，每組130名。260名孕婦中妊娠期間或產(chǎn)后3個月內(nèi)失訪13名，沒有完成Sandvik嚴(yán)重指數(shù)評估5名，最終242名孕婦納入本研究，干預(yù)組124名，對照組118名。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)18歲及以上健康孕婦；(2)單胎活胎；(3)妊娠18～22周；(4)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)高危妊娠孕婦；(2)患有抑郁癥等心理障礙孕婦；(3)住址離醫(yī)院30 min車程。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1干預(yù)組 接受為期12周的標(biāo)準(zhǔn)化鍛煉計劃，包括由物理治療師指導(dǎo)的每周1次的小組鍛煉課程和每周2次的家庭鍛煉課程。小組運(yùn)動包括30～35 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(沒有跑步或跳躍)；20～25 min下肢、上肢、背部伸肌、腹深肌的力量練習(xí)；5～10 min輕度伸展、呼吸練習(xí)和放松。此外，研究人員建議每周至少進(jìn)行2次家庭鍛煉，包括30 min耐力訓(xùn)練和15 min PFMT。PFMT遵循增加骨骼肌力量的原則，強(qiáng)烈鼓勵女性進(jìn)行3組8～12次接近最大收縮的動作，保持收縮6～8 s，如果可能的話，在收縮結(jié)束時增加3次快速收縮[12]。此外，接受骨盆底解剖教育，并由物理治療師指導(dǎo)如何正確地收縮盆底肌肉。陰道觸診評估收縮是否正確。

1.2.1.2對照組 接受標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)前護(hù)理和由產(chǎn)科醫(yī)師提供的相關(guān)行為指導(dǎo)，包括一個關(guān)于骨盆底解剖介紹和PFMT的指導(dǎo)材料。隨訪時通過陰道觸診進(jìn)行評估，并指導(dǎo)正確的盆底肌肉收縮。

1.2.2觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為妊娠后期(妊娠18～22周)及產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率，以Sandvik嚴(yán)重指數(shù)衡量[13]。主訴沒有發(fā)生漏尿被認(rèn)為無尿失禁，只要發(fā)生任何頻率的尿失禁被認(rèn)為發(fā)生尿失禁。此外，尿失禁根據(jù)國際泌尿婦科學(xué)會/國際尿失禁學(xué)會發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語進(jìn)行分類[1]?；顒右鸶箟荷叩穆┠驓w類為壓力性尿失禁(SUI)，漏尿伴有急迫性為急迫性尿失禁(UUI)，合并SUI和UUI為混合性尿失禁(MUI)。次要結(jié)局指標(biāo)為產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的相關(guān)因素。從醫(yī)療記錄中收集產(chǎn)科分娩相關(guān)參數(shù)，如分娩方式、會陰切開術(shù)、第二產(chǎn)程長度、肛門括約肌損傷(OASIS)。同時比較2組孕婦人口學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，如年齡、體重指數(shù)(BMI)、晚期妊娠尿失禁和胎次。

2 結(jié) 果

2.12組孕婦一般資料比較 2組孕婦年齡、受教育程度、胎次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

2.22組孕婦妊娠晚期及產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生情況比較 干預(yù)組孕婦妊娠晚期發(fā)生尿失禁比例明顯低于對照組，產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁比例仍明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組孕婦產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率亞組分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組孕婦妊娠晚期及產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3危險因素分析 年齡、自然分娩、OASIS是孕婦產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的獨立危險因素。隨年齡增加發(fā)生尿失禁的風(fēng)險也相應(yīng)增加。與剖宮產(chǎn)比較，自然陰道分娩產(chǎn)后發(fā)生尿失禁風(fēng)險也明顯增加。 OASIS也顯著增加了產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的風(fēng)險。見表3。

表3 孕婦產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的危險因素分析(n=242)

續(xù)表3 孕婦產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的危險因素分析(n=242)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前PFMT可以明顯降低妊娠前及產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率。此外，年齡增大、自然分娩、OASIS是孕婦產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的獨立風(fēng)險因素。本研究的主要優(yōu)勢是應(yīng)用了隨機(jī)對照試驗的方法，其次納入了大量的參與者和使用了有效的問卷對納入的孕婦進(jìn)行尿失禁評估。其創(chuàng)新之處在于，對干預(yù)組孕婦進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的PFMT。干預(yù)組孕婦PFMT對尿失禁發(fā)生率的影響與近期一篇綜述中關(guān)于PFMT預(yù)防和治療產(chǎn)前和產(chǎn)后婦女尿失禁效果的結(jié)論是一致的[7]。因此，表明產(chǎn)前PFMT對孕婦尿失禁的影響從妊娠晚期一直延伸至產(chǎn)后3個月。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組孕婦在妊娠期間接受PFMT與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生存在相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦陰道分娩時孕期頻繁運(yùn)動和產(chǎn)前慢跑會增加產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險[14-15]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠前進(jìn)行高強(qiáng)度和高頻率體育活動的婦女產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率更高[16]。國內(nèi)大量研究證實，盆底功能障礙產(chǎn)婦行盆底康復(fù)訓(xùn)練配合全面護(hù)理措施的療效是肯定的，能有效改善盆底肌功能，提高產(chǎn)婦分娩后生活質(zhì)量[17-19]。然而，這些研究大部分是基于自我報告，身體活動水平差異增加了回憶偏差的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，對產(chǎn)后尿失禁產(chǎn)生積極影響的因素可以歸因于為孕婦產(chǎn)前的鍛煉方案，PFMT的目的是在增加力量和改善肌肉形態(tài)的同時改善盆底肌肉的收縮功能。因此，干預(yù)組孕婦妊娠晚期及產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率可能是因為干預(yù)組孕婦在干預(yù)期間實現(xiàn)了盆底肌肉功能的改善，這可以由幾個因素來解釋：(1)2組孕婦均收到了關(guān)于PFMT的行為指導(dǎo)，對照組孕婦并不因倫理原因而不鼓勵進(jìn)行PFMT。然而，干預(yù)組孕婦在訓(xùn)練期間還接受了專業(yè)性口頭指導(dǎo)，其被強(qiáng)烈鼓勵做3組8～12次的PFMT家庭練習(xí)[12]。(2)干預(yù)組孕婦干預(yù)前被教導(dǎo)有意識地收縮盆底肌肉，并在整個過程中保持收縮，從而保證了PFMT的療效[20]。因此，規(guī)范的PFMT是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后降低尿失禁發(fā)生率獲益的關(guān)鍵因素。

本研究產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率為32%，與之前一項系統(tǒng)回顧性研究中報道的發(fā)生率一致[3]。由于妊娠婦女平時在醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分時間與婦產(chǎn)科醫(yī)師溝通，很少與泌尿外科醫(yī)師交流。因此，很少主訴尿失禁問題，這就導(dǎo)致產(chǎn)后尿失禁問題會被忽視。面對這一問題，作為婦產(chǎn)科主治醫(yī)師隨訪時應(yīng)定期詢問尿失禁癥狀。此外，主訴妊娠期間出現(xiàn)尿失禁者應(yīng)該在產(chǎn)后接受額外的隨訪，并提供PFMT的建議[7]。對OASIS和產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的相關(guān)性目前仍存在分歧。一些研究表明，OASIS與產(chǎn)后尿失禁無關(guān)[21-22]。而JOHANNESSEN等[11]發(fā)現(xiàn)，OASIS與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生顯著相關(guān)，與本研究結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)不一致的原因可能是OASIS存在混雜因素，因為OASIS存在不同的損傷程度及部位，因此，面對這一分歧需要更多的亞組分析進(jìn)行證實。此外，本研究證實，與自然陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的風(fēng)險顯著降低相關(guān)，與之前的2項回顧性研究結(jié)果是一致的[11，23]。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦年齡的增高，產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險因素也同樣增加，可能與盆底肌肉松弛有關(guān)。畢竟年齡增長與盆底肌肉松弛度存在相關(guān)性。

本研究也存在著局限性，研究對象為健康、體重正常、受過中高等教育的女性。因此，在解釋本研究結(jié)果時應(yīng)謹(jǐn)慎考慮少數(shù)民族和社會經(jīng)濟(jì)地位較低者發(fā)生尿失禁情況。此外，本研究納入經(jīng)產(chǎn)婦以前分娩的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，只評估了產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率。因此，干預(yù)的長期效果并沒有進(jìn)行評估。在今后的研究中盡力完善。

綜上所述，包括PFMT在內(nèi)的中等強(qiáng)度的產(chǎn)前鍛煉計劃可以明顯降低孕婦妊娠后期及產(chǎn)后3個月尿失禁發(fā)生率。此外，高齡產(chǎn)婦、自然分娩、OASIS是產(chǎn)后3個月發(fā)生尿失禁的獨立風(fēng)險因素。因此，對于高齡孕婦、自然分娩、OASIS者進(jìn)行產(chǎn)前PFMT運(yùn)動對降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率具有重要意義。