朱燕貞,李 玲

(福建省福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院,福建 福州 350015)

新生兒膽紅素腦病(neonatal bilirubin encephalopathy,NBE)是由于未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障后在腦細(xì)胞內(nèi)沉積而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦區(qū)受損,對患兒生命造成嚴(yán)重威脅。光療及換血療法能快速降低膽紅素水平,是目前治療NBE、防止病情進(jìn)展的主要手段。NBE患兒由于中樞系統(tǒng)的損害,治療后仍可遺留不同程度的后遺癥,為進(jìn)一步提高NBE患兒的治療效果,除常規(guī)治療外,通過積極的康復(fù)護(hù)理干預(yù)以降低患兒的膽紅素水平,對NBE患兒的預(yù)后具有重要意義。近年來,撫觸聯(lián)合游泳被認(rèn)為是促進(jìn)新生兒體格成長及神經(jīng)發(fā)育的一種積極的保健方式,有助于減輕及預(yù)防黃疸[1],但在NBE患兒中的應(yīng)用報道較少,為驗證其在NBE患兒中的干預(yù)效果,本文進(jìn)行了相關(guān)研究,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年2月福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院收治的85例NBE患兒,使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組42例和干預(yù)組43例。對照組男22例,女20例;平均日齡(5.69±2.24)d;平均胎齡(39.35±0.19)周;出生時體質(zhì)量(3 099.89±130.75)g。干預(yù)組男22例,女21例;平均日齡(5.48±2.45)d;平均胎齡(39.28±0.20)周;出生時體質(zhì)量(3 079.58±148.65)g。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求[2]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》中NBE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。血清總膽紅素＞20 mg/d L,或每日升高＞5 mg/d L;胎齡＞35周;MRI顯示T1W1高信號;無其他新生兒疾病;患兒家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并顱內(nèi)出血、感染、缺血、缺氧性腦病等影響腦神經(jīng)的疾病者;病情惡化者;多胞胎。

2 治療方法

兩組患兒均進(jìn)行光療、換血、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。

2.1 對照組 采用常規(guī)干預(yù),主要包括營養(yǎng)支持、沐浴、臍部消毒、生命體征監(jiān)測等,密切觀察患兒皮膚黃疸變化情況,評估患兒肌張力、精神情況,及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀表現(xiàn),并給予預(yù)防。

2.2 干預(yù)組 采用撫觸聯(lián)合游泳干預(yù)。①撫觸操作如下:房間環(huán)境安靜,調(diào)節(jié)房間溫度至28°C,濕度為60%,播放輕音樂,操作者清潔雙手,涂抹精油潤滑,褪去患兒衣物,使患兒保持俯臥位,觸摸背部及臀部,指尖按捏脊柱兩側(cè)肌肉,雙手沿頸部向下進(jìn)行“迂回式”按摩,撫觸時由另一名操作者固定患兒頭部,避免對患兒呼吸造成影響。然后變換患兒體位為側(cè)臥位,撫觸四肢。上肢:操作者一手固定患兒上臂,一手握住患兒手腕處,從虎口處向上一節(jié)一節(jié)擠捏至上臂,雙手夾住患兒手臂,上下搓,拇指沿患兒掌心向指關(guān)節(jié)處按捏。下肢:操作者雙手或單手握住患兒腿部,由大腿處開始擠捏至腳踝處,雙手夾住患兒大腿,上下搓,輕捻腳踝和腳掌,然后用拇指沿患兒腳后跟向腳趾處按捏。然后使患兒變換體位為仰臥位。面部撫觸:操作者雙手食指于患兒額中心向兩側(cè)推壓,使患兒面部呈微笑狀,然后用拇指按壓患兒眉頭、眼窩、人中、下巴處。胸部撫觸:操作者雙手放置于患兒雙側(cè)肋緣,向上滑動至患兒肩部,來回滑動。腹部撫觸:操作者根據(jù)腸蠕動方向順時針揉按患兒腹部,對于臍痂未脫落的患兒則改為指尖推揉?；純撼錾?4 h后進(jìn)行,撫觸時間為15 min,按部位平均分配撫觸時間,每日3次,游泳后進(jìn)行。②游泳:室溫保持在28°C,嬰兒泳池套一次性薄膜套,注入37℃溫水至水深60 cm,操作者褪去患兒衣物,臍部貼防水貼,頸部戴游泳圈,調(diào)節(jié)游泳圈松緊,在確保安全的同時避免過于勒緊,緩慢將患兒放入水中,幫助患兒伸展四肢,安撫患兒情緒,避免患兒哭鬧,10～15 min后抱出患兒,取下游泳圈,用干燥毛巾包裹身體,消毒臍部,隨后進(jìn)行撫觸。撫觸聯(lián)合游泳干預(yù)共持續(xù)1周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①總體治療情況。記錄患兒的光療時間、黃疸持續(xù)時間、黃疸消失時間。②膽紅素水平。分別于干預(yù)前后使用ELISA法檢測患兒的總膽紅素(TBIL)、結(jié)合膽紅素(DBIL)、非結(jié)合膽紅素(IBIL)水平。③腦損傷情況。分別于干預(yù)前后使用發(fā)光免疫分析法檢測患兒的神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100蛋白水平。使用膽紅素致神經(jīng)功能障礙量表(BIND)評價患兒的NBE嚴(yán)重程度,總分為1～9分,評分越高說明NBE程度越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)總體治療情況比較 干預(yù)組的光療時間、黃疸持續(xù)時間、黃疸消失時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒膽紅素腦病患兒總體治療情況比較(±s)

表1 兩組新生兒膽紅素腦病患兒總體治療情況比較(±s)

注:與對照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 光療時間(h) 黃疸持續(xù)時間(d)黃疸消失時間(d)干預(yù)組 43 46.18±2.98▲ 2.64±0.69▲ 4.58±1.05▲對照組 42 59.98±5.58 4.02±1.08 7.92±1.05

(2)膽紅素水平比較 干預(yù)前,兩組患兒TBIL、DBIL、IBIL比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組患兒TBIL、DBIL、IBIL均低于干預(yù)前,且干預(yù)組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒膽紅素腦病患兒治療前后膽紅素水平比較(μmol/L,±s)

表2 兩組新生兒膽紅素腦病患兒治療前后膽紅素水平比較(μmol/L,±s)

注:1.TBIL,總膽紅素;DBIL,結(jié)合膽紅素;IBIL,非結(jié)合膽紅素。2.與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05;與對照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 TBIL水平 DBIL水平 IBIL水平干預(yù)組 43 干預(yù)前393.12±20.22 168.98±12.04 219.78±22.16干預(yù)后 88.55±13.87△▲ 21.32±7.75△▲ 65.68±5.95△▲對照組 42 干預(yù)前390.87±31.08 168.75±10.96 222.87±19.85干預(yù)后116.38±18.65△ 65.93±8.79△ 100.16±9.98△

(3)腦損傷情況比較 干預(yù)前,兩組患兒BIND評分及NSE、S-100蛋白水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組患兒BIND評分及NSE、S-100蛋白水平均低于干預(yù)前,且干預(yù)組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒膽紅素腦病患兒治療前后腦損傷情況(±s)

表3 兩組新生兒膽紅素腦病患兒治療前后腦損傷情況(±s)

注:1.BIND,膽紅素致神經(jīng)功能障礙量表;NSE,神經(jīng)元特異性烯醇化酶。2.與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05;與對照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。

S-100蛋白水平(μg/L)干預(yù)組 43 干預(yù)前 3.99±1.25 91.42±15.78 1.34±0.22干預(yù)后 2.20±0.92△▲ 76.56±11.86△▲ 0.70±0.21△▲對照組 42 干預(yù)前 4.25±1.06 90.45±14.75 1.35±0.19干預(yù)后 2.89±0.82△ 82.36±10.85△ 0.92±0.25組別 例數(shù) 時間 BIND評分(分)NSE水平(μg/L)

4 討論

NBE為新生兒高膽紅素血癥、新生兒溶血病較嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)病率在新生兒高膽紅素患兒中約占4.8%,具有較高的致殘率和致死率。NBE患兒體內(nèi)大量的膽紅素導(dǎo)致血清白蛋白的結(jié)合能力不足,未結(jié)合的膽紅素影響腦脊液中多藥耐藥關(guān)聯(lián)蛋白1(MRP1)和P-糖蛋白(P-gp)的表達(dá),導(dǎo)致血腦屏障被破壞,未結(jié)合的膽紅素透過血腦屏障在丘腦底核、小腦、神經(jīng)基底節(jié)等敏感部位沉積,進(jìn)而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦區(qū)損傷。因此,積極的降低膽紅素水平是NBE患兒的主要治療手段。光療及換血療法能快速降低膽紅素水平,是治療NBE的常用方式,但治療后仍有約50%的患兒遺留不同程度的后遺癥,對患兒神經(jīng)系統(tǒng)及智力的發(fā)育造成不利影響[4]。

撫觸是通過對新生兒的肌膚進(jìn)行系統(tǒng)按摩,使刺激信號經(jīng)皮膚感受器傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),起到促進(jìn)生長發(fā)育、增強(qiáng)免疫力等作用[5]。游泳是一種獨(dú)特的撫觸方式,通過模擬新生兒在母體子宮羊水中的環(huán)境,借助水產(chǎn)生的壓力、浮力以刺激新生兒的皮膚、骨骼等感受器,促進(jìn)觸覺發(fā)育[6]。研究顯示,游泳聯(lián)合撫觸可有效緩解新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩的情況[7]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組的光療時間、黃疸持續(xù)時間、黃疸消失時間均短于對照組(P＜0.05),干預(yù)組干預(yù)后的TBIL、DBIL、IBIL水平均低于對照組(P＜0.05),說明NBE患兒應(yīng)用撫觸聯(lián)合游泳干預(yù)的效果顯著,能降低膽紅素水平。分析原因在于撫觸通過四肢撫觸、面部撫觸、胸部撫觸、腹部撫觸等產(chǎn)生被動運(yùn)動,游泳通過模擬母體子宮羊水中的環(huán)境,借助水壓、水溫、浮力等刺激患兒皮膚,二者將主動運(yùn)動與被動運(yùn)動相結(jié)合,起到協(xié)同作用,共同刺激皮膚、壓力、骨骼等感受器,促進(jìn)交感神經(jīng)興奮,同時還能擴(kuò)張毛細(xì)血管,改善血液循環(huán),提高患兒的新陳代謝,有利于胃腸道的蠕動及腸道菌群的建立,促進(jìn)胎糞的排出,減少膽紅素的肝腸循環(huán),降低膽紅素水平,起到治療NBE的作用[8-9]。

NSE、S-100蛋白對腦損傷具有高特異性和高敏感性[10]。BIND評分為NBE的特異性評價量表,能反映腦損傷程度。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組干預(yù)后的BIND評分及NSE、S-100蛋白水平均低于對照組(P＜0.05),說明撫觸聯(lián)合游泳干預(yù)能減輕NBE患兒的腦損傷情況。可能原因為撫觸聯(lián)合游泳干預(yù)能產(chǎn)生豐富、多樣的感覺刺激,通過皮膚將這些刺激傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng),提高神經(jīng)興奮性,促進(jìn)神經(jīng)及大腦皮質(zhì)的發(fā)育,提高大腦的適應(yīng)性及重組能力,從而起到減輕腦損傷的作用[11-12]。

綜上所述,NBE患兒應(yīng)用撫觸聯(lián)合游泳干預(yù)的效果顯著,能降低膽紅素水平,減輕腦損傷,值得臨床應(yīng)用。