閆秋菊，孫 晶，王云飛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京婦幼保健院手術(shù)室，北京 100026）

隨著生育政策地放開(kāi)，高危產(chǎn)婦日益增多，剖宮產(chǎn)作為高危產(chǎn)婦終止妊娠的主要方式，手術(shù)配合的復(fù)雜程度增加，對(duì)護(hù)理人員綜合素養(yǎng)和操作能力提出了更高要求。因此，如何培養(yǎng)出更加專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員是臨床教學(xué)的重中之重[1]。基于問(wèn)題的教學(xué)（problem-based learning，PBL）模式是目前國(guó)際上流行的一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，此方法可以培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)的能力[2]。情景模擬教學(xué)讓護(hù)生進(jìn)入情景，進(jìn)行模擬實(shí)戰(zhàn)演練[3]。將PBL 與情景模擬教學(xué)法聯(lián)合引入危重癥產(chǎn)科手術(shù)室護(hù)理教學(xué)，能夠調(diào)動(dòng)護(hù)生主觀能動(dòng)性，從學(xué)習(xí)中提出問(wèn)題，并提高綜合處理問(wèn)題的能力。本文將該教學(xué)方法、應(yīng)用效果評(píng)價(jià)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院臨床在崗手術(shù)室護(hù)士50 名，均取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并在手術(shù)室工作1年以上，參與過(guò)產(chǎn)科重癥剖宮產(chǎn)術(shù)的配合。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 師資要求

帶教老師有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在教育理念、實(shí)施結(jié)構(gòu)及教學(xué)手段、臨床經(jīng)驗(yàn)等方面具備綜合教學(xué)能力[4]。大專(zhuān)及以上學(xué)歷、5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)科內(nèi)產(chǎn)科危重癥搶救考核后經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任。

1.2.2 環(huán)境設(shè)置

學(xué)習(xí)情景與應(yīng)用情景的相似程度是影響技能遷移的主要因素之一[5]。模擬場(chǎng)景應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)室系統(tǒng)中的更衣間、刷手間、器物間、手術(shù)間、污物間，其中手術(shù)間包括手術(shù)床、器械臺(tái)、無(wú)影燈、模型人、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、沙袋、各種手術(shù)護(hù)理記錄單及重癥護(hù)理記錄單、自體血回輸設(shè)備、產(chǎn)科危重癥搶救設(shè)備和物品等。

1.2.3 教學(xué)內(nèi)容

產(chǎn)科急診手術(shù)（如臍帶脫垂、胎心明顯減速等）、危重癥手術(shù)（如胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝、子宮破裂等）、感染手術(shù)、手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案、常見(jiàn)護(hù)理差錯(cuò)事故、護(hù)士有效溝通等場(chǎng)景。在疫情常態(tài)化管理下，對(duì)于確診患者、疑似患者、發(fā)熱患者等不同主題的情景模擬演示。演示內(nèi)容包括：①術(shù)前：更衣，無(wú)菌器械桌準(zhǔn)備，外科手消毒，穿無(wú)菌手術(shù)衣，無(wú)觸式戴手套，整理無(wú)菌器械桌，器械清點(diǎn)（包括器械名稱(chēng)、性能、用途的介紹），建立靜脈通道，協(xié)助麻醉，手術(shù)體位擺放，約束帶的使用，一次性無(wú)菌物品的拆取方法；②術(shù)中：手術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪置無(wú)菌巾，術(shù)中傳遞器械；③術(shù)后：標(biāo)本的管理，術(shù)后器械敷料整理，脫手術(shù)衣、手套，安全核查，心理護(hù)理。由帶教老師進(jìn)行手術(shù)室場(chǎng)景的模擬，并針對(duì)不同類(lèi)別的產(chǎn)科危重癥產(chǎn)婦設(shè)計(jì)不同的手術(shù)室護(hù)理計(jì)劃和方法，引導(dǎo)護(hù)生在情景模擬中掌握關(guān)鍵的護(hù)理方法和技巧。

1.3 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)教學(xué)模式改變前后同行滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括醫(yī)護(hù)配合滿(mǎn)意度和護(hù)護(hù)合作滿(mǎn)意度，在文獻(xiàn)回顧[6，7]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，并邀請(qǐng)6 名專(zhuān)家進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。最終版問(wèn)卷包括重癥搶救工作能力、應(yīng)急反應(yīng)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通能力、臨床護(hù)理決策能力5 方面進(jìn)行評(píng)分，培訓(xùn)前后問(wèn)卷內(nèi)容考察能力方面相同，但內(nèi)容不同。該問(wèn)卷共10 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“極不滿(mǎn)意”至“非常滿(mǎn)意”分別計(jì)1～5分，總分50分，得分越高表明滿(mǎn)意度越高，問(wèn)卷在醫(yī)生群體和護(hù)士群體應(yīng)用的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.801、0.836。

手術(shù)室核心能力考核，分為重癥理論知識(shí)考評(píng)和重癥技能考評(píng)，采用閉卷形式進(jìn)行理論知識(shí)考核，滿(mǎn)分為100分；技能考核在實(shí)際工作中考核，滿(mǎn)分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

教學(xué)模式改變前后，同行滿(mǎn)意度評(píng)分從重癥搶救工作能力、應(yīng)急反應(yīng)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、臨床護(hù)理決策能力方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。教學(xué)模式改變前后，核心能力考核、產(chǎn)科重癥理論知識(shí)考評(píng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），重癥手術(shù)技能方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 改變教學(xué)模式前后同行滿(mǎn)意度評(píng)分比較（分，x±s）

表2 改變教學(xué)模式前后自身核心能力評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

3.1 PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)提升護(hù)生的主觀能動(dòng)性，提升技能水平

情景模擬教學(xué)法強(qiáng)調(diào)把問(wèn)題設(shè)置于情境中，PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)從情境中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)二者的相輔相成激發(fā)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、思考，通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的知識(shí)，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)與解決問(wèn)題的能力，遇到問(wèn)題先思考，通過(guò)討論或查閱資料，自己獲得答案，比帶教老師直接灌輸知識(shí)更有效，從而變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)[8]。本研究中不同類(lèi)別危重癥，預(yù)防術(shù)中術(shù)后出血成為產(chǎn)科危重癥的關(guān)注的重點(diǎn)，術(shù)前靜脈通路的建立，術(shù)中出血量的及時(shí)告知，異體血到位及時(shí)并準(zhǔn)確無(wú)誤輸注，回收式自體血回輸設(shè)備的及時(shí)安裝和正確使用，保證緊急情況下及時(shí)收集血液，術(shù)后能夠完善病歷的書(shū)寫(xiě)等都需要設(shè)置到情境中。注重培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)性操作技能和知識(shí)綜合運(yùn)用能力，并利用模擬互動(dòng)的形式，利于短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)出專(zhuān)業(yè)性護(hù)生。教學(xué)過(guò)程中也能夠讓帶教老師加強(qiáng)與學(xué)生的交流，積極引導(dǎo)，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[9]。此教學(xué)法增加了教師備課的難度，這就要求帶教老師必須不斷地學(xué)習(xí)，提高自己的知識(shí)儲(chǔ)備。

3.2 提高同行之間的滿(mǎn)意度

本研究滿(mǎn)意度評(píng)分都有明顯提升。經(jīng)過(guò)不同類(lèi)別的產(chǎn)科危重癥手術(shù)的情景模擬及自主學(xué)習(xí)危重癥的理論知識(shí)，熟練掌握手術(shù)的不同高危因素，在搶救過(guò)程中可以提前預(yù)知手術(shù)配合中出現(xiàn)的問(wèn)題，減少應(yīng)急情況的發(fā)生，從而降低在搶救過(guò)程矛盾發(fā)生率；醫(yī)生在危重癥搶救中更注重醫(yī)囑執(zhí)行的無(wú)縫銜接及配合的流暢程度，情景模擬教學(xué)使護(hù)生熟練掌握了危重?fù)尵鹊奶厥庑?，能夠與醫(yī)生密切配合，從而提高了醫(yī)生的滿(mǎn)意度。

4 小結(jié)

手術(shù)室護(hù)理作為外科護(hù)理學(xué)的重要內(nèi)容，對(duì)護(hù)理人員的理論知識(shí)、操作技能以及應(yīng)急搶救能力均有很高要求。PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法把以教為重心轉(zhuǎn)化為以學(xué)為重心，并將學(xué)生置身于手術(shù)場(chǎng)景之中，適用于產(chǎn)科危重癥的教學(xué)。但前期的培訓(xùn)、設(shè)計(jì)消耗了帶教老師的大量時(shí)間，希望今后能設(shè)立模塊化教案可以省去帶教老師很多時(shí)間。而在角色扮演中，由護(hù)生來(lái)扮演手術(shù)醫(yī)生或者麻醉醫(yī)生的角色則有一定的難度，若今后能形成合作式模擬教學(xué)法，未來(lái)在醫(yī)院教育發(fā)展方向可以由單學(xué)科向多學(xué)科發(fā)展。