李韜芝，賈立群，邵文博，楊閃閃，婁彥妮*

（1.北京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，北京 100029）

手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）是惡性腫瘤患者接受抗腫瘤藥物治療過程中出現(xiàn)的以掌跖部感覺障礙及紅斑為主的一種特異性皮膚綜合征。此類抗腫瘤藥物毒副作用蓄積所引起的皮膚黏膜損傷，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至迫使患者中斷抗腫瘤治療，影響預后?？鼓[瘤藥物包括化療藥物、靶向藥物及免疫藥物等。賈立群教授擅長運用中醫(yī)外治法防治惡性腫瘤及其并發(fā)癥，臨床療效滿意，現(xiàn)將賈教授臨床論治熱毒型手足綜合征經(jīng)驗擷菁介紹如下。

1 手足綜合征中醫(yī)病因病機

根據(jù)手足綜合征患者手足皮膚麻木、腫脹、疼痛、甚至破潰等臨床癥狀，可歸屬祖國醫(yī)學“血痹”范疇，因抗腫瘤藥物性烈屬藥毒，尚有學者稱為“藥毒疹”，病情甚者發(fā)為“瘡瘍”?！端貑枴の迮K生成》曰：“血凝于膚者，為痹”，《金匱要略》論血痹：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之?！睈盒阅[瘤患者因邪毒積內(nèi)而正氣虧耗，再遭峻猛藥毒攻伐，更損脾胃，《素問·太陰陽明論》：“四肢皆稟氣于胃”，脾胃功能失衡，外邪瘀滯經(jīng)絡而發(fā)病。故手足綜合征發(fā)病內(nèi)因為氣血虧虛，外因則為邪氣侵襲阻滯經(jīng)絡，氣血閉阻不通?；静C為脈絡瘀阻，病性屬本虛標實，病位為手足四末?，F(xiàn)代各醫(yī)家對手足綜合征病因病機認識不盡相同，中醫(yī)藥治療包括中藥內(nèi)服、外用熏洗浸泡[1]、膏劑藥蠟涂抹[2]、針刺治療[3]等，手段繁多療效確切，且不良反應小，可有效提高患者生活質(zhì)量及疾病治療進度。賈立群教授團隊[4]結(jié)合多年臨證經(jīng)驗、臨床研究及多位相關領域?qū)＜乙庖?，將手足綜合征辨證分型為“陽虛血瘀型”、“熱毒蘊結(jié)型”、“血虛風燥型”，以期辨證論治，提升臨床療效。

2 熱毒蘊結(jié)型手足綜合征臨床發(fā)病特點

《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”，由此可推斷疼痛、瘡瘍、皮膚潰爛等癥狀可責之“火”、“熱”之邪。部分化療藥物如蒽環(huán)類、靶向藥及免疫制劑多具峻烈辛熱之性[5]，火熱藥毒入里，熱邪流注于肌腠，熱毒乘虛侵襲機體，久郁化熱，熱邪流竄于手足四末肌膚。主癥局部以“紅、腫、熱、痛”為特征：“紅”指皮膚顏色為紅色，且廣泛鮮亮，邊界不清；“腫”則自覺手足有腫脹感，常伴有或不伴疼痛、瘙癢，或肉芽腫形成；“熱”乃自覺病灶局部發(fā)熱；“痛”為手足皮膚焮痛。早期患者可有手足掌跖部紅斑、腫脹，伴瘙癢、局部破潰或滲出。隨藥毒劑量累及，病至中期，熱毒侵及血絡，迫血妄行，可見手足皮膚血泡、出血，甚則糜爛，熱久聚瘀，阻滯經(jīng)絡，不通則痛，又可見局部皮膚疼痛，色素沉著。病至后期，久熱煎灼津液，耗傷陰血，肌膚失去濡潤，可見肌膚萎縮、脫屑，或瘢痕形成。此型手足綜合征患者臨床常合并身熱喜涼、口渴欲飲、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等熱象。

3 熱毒蘊結(jié)型手足綜合征臨床治療思路及用藥經(jīng)驗

3.1 基本治則

熱毒之邪侵襲機體，內(nèi)不得疏泄，外無以透達，郁于肌膚腠理而生內(nèi)熱，故“熱郁”乃熱毒型手足綜合征重要發(fā)病機制，故應遵“熱者寒之”之治，以清解熱郁為治療關鍵，郁消氣達，則火熱自可泄越外出，故賈立群教授臨床擬“清熱涼血、解毒生肌”為熱毒型手足綜合征基本治則。

3.2 內(nèi)治之法

內(nèi)服方選仙方活命飲加減，此方乃“瘡瘍圣藥”，擅治營血、熱毒瘀滯之疾，尤適熱郁病機相關之陽證癰瘍。仙方活命飲由金銀花、陳皮、防風、赤芍、白芷、當歸尾、甘草、貝母、乳香、天花粉、沒藥、穿山甲、皂角刺組成。方中金銀花性味甘寒為君藥，用以清熱解毒療瘡；當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮俱為臣藥，用以行氣活血通絡；貝母、天花粉清熱散結(jié)；白芷、防風均為辛溫風藥，調(diào)暢營衛(wèi)，可使熱毒外透；穿山甲、皂角刺通行經(jīng)絡，透膿潰堅；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。此方效甚，臨證尚可酌加祛濕化濁、養(yǎng)陰潤燥、止痛止血之品，清熱涼血解毒以治其標?，F(xiàn)代藥理學研究表明仙方活命飲水提液可抑制大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，可顯著提高巨噬細胞吞噬功能，并有效降低腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6，從而起到抑菌、抗感染的功效[6]。

3.3 外治之法

徐靈胎曰：“若病有定所，在皮膚、筋骨之間，可用外治法，使藥物從毛孔入，通達經(jīng)絡，較服藥尤有力”。惡性腫瘤患者因癌毒侵襲人體正氣致脾胃虛弱，中藥特殊氣味可能加重消化道反應及肝腎損傷，寒涼藥物過服恐使患者脾胃陽氣、正氣愈減，中醫(yī)外治療法可加速局部血液循環(huán)，使藥效直達病所，具有簡、便、廉、驗等特點，且不拘泥用量，尤適用于熱毒型手足綜合征患者。賈立群教授團隊研制中藥復方LC09顆粒[7]臨床療效滿意，可明顯降低患者手足綜合征分級，且有效緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

賈立群教授尚自擬驗方用于臨床治療熱毒型手足綜合征，組方以大黃、紫草、丹皮、馬齒莧、苦參為基礎進行化裁加減。大黃、丹皮、馬齒莧均為清熱解毒之上品，外用以療疔瘡丹毒；苦參清熱燥濕，《滇南本草》稱其“涼血，解熱毒……療血風癬瘡……消腫毒”，此藥物組合味少但效專，尚可隨癥靈活加減運用：伴瘙癢、水皰者，可加入明礬、白鮮皮、防己；伴肌膚局部皸裂者加白芍、白及。此外，賈教授尚推崇古方化裁如加味金黃散、五味消毒飲、四妙勇安湯等外用泡洗防治熱毒型手足綜合征，相關臨床報道可證其效[8～10]。

賈立群教授強調(diào)除辨證論治、隨證組方外，尤需囑咐患者正確的藥物泡洗方法：浸泡手足時需使用35℃～37℃溫水；每次泡洗20min，2 次/d，14d 為1 個療程；若存在手足部位皮膚疾病（如病毒或細菌所致的感染性皮炎、濕疹、蕁麻疹等）或藥物接觸過敏史的患者應慎用；泡洗后可外涂尿素軟膏。此外，平日飲食應清淡，少食辛辣、生冷等刺激性食物及發(fā)物，手足病損皮膚應減少摩擦及壓力，避免冷熱刺激，醫(yī)護及家屬應注重患者情緒護理，予以寬慰疏導。

4 驗案舉隅

患者女性，45 歲，主訴“乳腺惡性腫瘤術后5月余”于2021年5月10日就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科門診?；颊?020年12月體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺惡性腫瘤，后于同年12月23日行右側(cè)乳腺惡性腫瘤切除術及淋巴清掃術，病理提示導管原位癌。術后患者行輔助化療4 個周期，具體方案為脂質(zhì)體阿霉素+紫杉醇，21d/周期，患者化療第4 周期時出現(xiàn)雙側(cè)手掌及腋下紅斑，伴紅斑部位皮膚腫脹、脫屑、破潰等（圖1，見封底），手足偶有麻木感，疼痛明顯，NRS 評分6 分，日常活動受限。中醫(yī)診斷：血痹-熱毒蘊結(jié)型；西醫(yī)診斷：手足綜合征3級（NCI 分級）。治以“清熱涼血，解毒生肌”，內(nèi)服方選仙方活命飲加減，具體組方如下：金銀花20g、馬齒莧15g、黃芩15g、牡丹皮15g、連翹15g、陳皮15g、半夏10g、生地黃20g、防風10g、白鮮皮10g、炒白術15g、萊菔子10g、梔子10g、川芎15g、當歸10g、白芍20g、甘草10。共14劑，水煎服，早晚溫服。另外用藥物：生大黃10g、紫草10g、馬齒莧15g、生黃芪20g、當歸20g、苦參15g，共14劑，早晚溫水泡洗使用。

圖1 治療前雙手

2021年5月24日復診：患者手掌及腋下紅斑基本消退，皮膚疼痛明顯減輕，NRS 評分2 分，手足麻木緩解，破潰處基本愈合，伴淺色新鮮肉芽組織形成，伴少量脫屑，無滲血、滲液（圖2，見封底），日常活動不受限，其余未訴特殊不適，舌淡紅，苔黃膩較前減輕，脈細數(shù)。診斷手足綜合征1級（NCI分級）。繼續(xù)當前組方14劑早晚溫服。

圖2 治療后雙手

按語：患者中年女性，乳腺癌診斷明確，術后行輔助化療，第4 周期后出現(xiàn)手足及腋下皮膚紅斑、腫脹、破潰，伴疼痛、麻木，癥狀表現(xiàn)符合化療藥物相關性手足綜合征?；颊呔貌◇w虛，又遭峻猛癌毒侵襲，疾病遷延不愈，致氣陰虧損。蒽環(huán)類化療“藥毒”性熱，久積致熱毒壅盛，浸淫手足肌膚可見紅斑、腫脹表現(xiàn)；血熱致瘀，脈絡瘀阻，不通則痛，故患者疼痛；結(jié)合患者舌脈，辨證為熱毒蘊結(jié)型手足綜合征，治以清熱涼血、解毒生肌之法，內(nèi)服方以仙方活命飲加減。組方金銀花、馬齒莧、梔子、連翹均可清熱解毒、涼血消癰，其中金銀花清熱消炎退腫用以為君藥，《本草正義》贊馬齒莧最善解癰腫熱毒，《藥性論》云連翹可除心中客熱，梔子涼血解毒，此4 味藥物合用清熱涼血解毒之力倍增；黃芩、白鮮皮功可清熱燥濕兼解毒，《本草原始》稱白鮮皮“治一切諸瘡熱毒”；陳皮、半夏擅燥濕化痰，陳皮尚可理氣健脾；川芎、牡丹皮活血通絡；當歸、白芍功以養(yǎng)血，白芍兼效養(yǎng)陰止痛；防風透邪外出兼止痛；生地黃滋陰涼血；白術健脾補氣、萊菔子和胃，固護脾胃中焦，使祛邪而不傷正；甘草調(diào)和諸藥。全方相合，功擅清熱涼血、解毒生肌，少量藥味兼補氣陰、止疼痛。同時配合外用中藥泡洗方助清熱解毒生肌之效：生大黃外用可酌加用量以發(fā)揮其瀉熱毒、行瘀血之功；紫草、馬齒莧均擅解毒清熱；生黃芪益氣而托毒外出；當歸活血以消瘀滯；苦參清熱燥濕又可止皮膚瘙癢?；颊哂盟? 周后疼痛、手足麻木癥狀明顯緩解，皮損部位紅斑及腫脹消退，破潰愈合，新肌生成，極大改善患者生活質(zhì)量。