楊鑫悅，于宏達，于 晶

前言

注意缺陷多動障礙(Atten Deficit Hyperactive Disorder, ADAD)是[1]兒童較為常見的一種神經(jīng)發(fā)育障礙，其發(fā)病率逐年增加，國外調(diào)查[2]顯示ADHD全球的發(fā)病率為：兒童5.9-7.1%，成人1.2-7.3%。一項關(guān)于我國兒童ADHD流行狀況的Meta分析[3]顯示，我國兒童ADHD的總體發(fā)病率為5.7%，男童(7.5%)大于女童(3.4%)。ADHD主要的癥狀為注意力不集中、多動和沖動，并伴有不同程度的認知、執(zhí)行、感覺統(tǒng)合能力和智力障礙。一項回顧研究[4]指出，部分ADHD患兒在感覺統(tǒng)合能力方面存在不同程度損害。ADHD的各種癥狀較為復雜，臨床上改善和治療ADHD主要采用藥物治療，部分癥狀可以得到緩解，但仍有其局限性[5]，比如副作用大，療效不明顯、家長依從性差等，許多家長開始尋求各種非藥物治療方法。感覺統(tǒng)合訓練是目前研究較多的治療ADHD兒童的非藥物治療方式之一，眾多研究[5-18]表明，感覺統(tǒng)合訓練能夠改善兒童感覺統(tǒng)合能力、注意力和執(zhí)行能力等。但暫無針對感覺統(tǒng)合訓練對ADHD患者干預(yù)效果進行系統(tǒng)評價的文獻。本研究采用循證醫(yī)學的方法，對國內(nèi)學者使用感覺統(tǒng)合訓練改善ADHD兒童各方面功能缺陷的隨機對照試驗(RCT)做了Meta分析，以PSQ量表(Conners父母癥狀問卷)、CSIRS量表(兒童感覺統(tǒng)合量表)、IVA-CPT((聽連續(xù)整合測試))的反應(yīng)時、錯誤率等為結(jié)局指標，以期為感覺統(tǒng)合訓練治療ADHD兒童方案的選擇提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

應(yīng)用計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方(WF)、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫，中文以“感覺統(tǒng)合”“感覺統(tǒng)合訓練”“多動癥”“注意缺陷”“注意缺陷多動障礙”等為主題詞進行檢索，英文以“Sensory Integration Therapy”“Sensory Processing Therapy”“Attention deficit hyperactive disorder”“SIT”“SPT”“ADHD”為主題詞進行檢索。檢索時間為建庫到2022年2月15日。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型：隨機對照實驗(RCT)；

1.2.2 研究對象：4-18歲兒童，符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)中ADHD 的診斷標準；

1.2.3 干預(yù)措施：觀察組采用感覺統(tǒng)合療法或感覺統(tǒng)合療法聯(lián)合其他常規(guī)療法，對照組采用常規(guī)療法或空白對照；

1.2.4 結(jié)局指標：①PSQ(Conners父母癥狀問卷)；②CSIRS(兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量)；③IVA-CPT視聽連續(xù)整合測試得分(使用注意力商數(shù)TRCQ、反應(yīng)控制商數(shù)FAQ或反應(yīng)時、錯誤數(shù)、漏報率作為結(jié)局指標)。

1.3 排除標準

1.3.1 非中英文文獻；

1.3.2 重復發(fā)表的文獻；

1.3.3 無法獲取全文、數(shù)據(jù)無法提取或合并的文獻；

1.3.4 研究類型、研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標不符合納入標準文獻。

1.4 資料篩選和提取

由兩名研究員嚴格按照納入標準和排除標準獨立進行文獻篩選和信息提取，相互對照補充，若判斷不一致則求助第三方進行裁定。首先使用Note-express文獻管理軟件將從各個數(shù)據(jù)庫檢索得到的文獻進行排重，然后閱讀題目、摘要、必要時快速瀏覽全文以排除不符合要求的文獻，最后精讀可能合格的文獻全文以判斷是否納入。信息提取主要內(nèi)容包括如下：①一般資料(第一作者、發(fā)表年份)；②納入研究基本信息(樣本量、被試性別和年齡、干預(yù)措施、試驗周期)；③結(jié)局指標和相關(guān)測量數(shù)據(jù)。

1.5 質(zhì)量評價

使用Cochrane偏倚風險評估工具，根據(jù)其中各項評價條目對最終納入的文獻進行質(zhì)量評價，包括①隨機分組；②分配隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計分析

使用RevMan5.4軟件進行統(tǒng)計分析。本研究納入指標均為PSQ量表、CSIRS量表或CPT得分，并將量表的不同分量表及指標類型分別進行合并，以亞組分析的形式呈現(xiàn)，選擇為未標準化均數(shù)差(MD)和95%置信水平(95%CI)為效應(yīng)量進行合并分析。采用卡方檢驗(X2檢驗)進行研究間異質(zhì)性檢驗，P>0.1，I2<50%時，表明研究間同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析；P<0.1，I2>50%時表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。若研究間存在異質(zhì)性，則采用逐篇排除文獻法進行敏感性分析。本研究I2>50%，故采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索出文獻494篇，通過排重，閱讀標題、摘要、快速閱讀全文、精讀全文最終納入12篇。具體流程見圖1。

圖1

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

文獻共計納入試驗組520人，對照組522人，年齡分布為4-15歲。均為RCT，文獻特征具體見表1。

表1 納入文獻基本特征

12篇文獻有11篇均提及隨機分組，但都未闡明具體方法，其中2篇具體到使用錢幣法進行隨機分組，12篇均沒有隨機分配隱藏的相關(guān)描述，由于使用感覺統(tǒng)合訓練作為干預(yù)方法難以做到雙盲，故12篇文獻中11篇均未使用雙盲法，僅1篇提到用雙盲法，12篇均未描述失訪/退出，12篇文獻均未發(fā)現(xiàn)其他可能的偏倚來源，12篇文獻均描述實驗組和對照組基線資料具有可比性。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 感覺統(tǒng)合訓練對ADHD兒童PSQ量表各指標的影響

PSQ量表包括對兒童多動沖動、品行問題、學習問題、身心問題、焦慮、多動指數(shù)。納入文獻8篇[19-26]，干預(yù)組345人，對照組347人。研究間存在異質(zhì)性(I2=98%、99%、98%、98%、96%，99%，均>50%，P<0.01),使用隨機效應(yīng)模型。

Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組在PSQ量表中個指標均存在顯著性差異，見圖3，多動沖動(SMD=-3.24，95%CI：-4.56～-1.93，P<0.00001)；品行問題(SMD=-5.17，95%CI：-6.94～-3.04，P<0.00001)；學習問題(SMD=-2.07，95%CI：-3.37～-0.78，P<0.01)；身心問題(SMD=-1.32，95%CI：-2.22～-0.42，P<0.01)；焦慮(SMD=-0.87，95%CI：-1.69～-0.04，P<0.05)；多動指數(shù)(SMD=-2.38，95%CI：-3.65～-1.11，P<0.00001)。

圖3

2.3.2 感覺統(tǒng)合訓練對ADHD兒童CSIRS量表各項指標的影響

CSIRS量表中包括大肌肉及平衡能力、本體覺、觸覺防御、學習能力四個方面，分別進行數(shù)據(jù)合并，以亞組分析形式呈現(xiàn)。共納入5篇文獻[22, 25, 27-29]，干預(yù)組97人，對照組97人。研究間存在異質(zhì)性(I2=99%、98%、99%、96%，均>50%，P<0.01)，使用隨機效應(yīng)模型。

Meta分析結(jié)果顯示對于CSIRS各項指標，干預(yù)組和對照組均有統(tǒng)計學差異，見圖4，大肌肉及平衡能力(SMD=14.2，95%CI： 8.61～19.78，P<0.00001)；本體覺(SMD=8.31，95%CI：5.01～11.61，P<0.00001)；觸覺防御(SMD=14.26，95%CI： 8.47～20.05，P< 0.00001)；學習能力(SMD=8.75，95%CI：5.55～11.95，P<0.00001)。

圖4

2.4 感覺統(tǒng)合訓練對ADHD兒童在IVA-CPT中得分的影響

試聽整合測驗中包括對ADHD兒童視覺、聽覺和綜合注意力的測試，有兩種類型的得分指標，一種是綜合反映控制商數(shù)和綜合注意力商數(shù)，另一種是以反應(yīng)時間、錯誤率和漏報率來評價反應(yīng)能力，分別進行數(shù)據(jù)合并，以亞組分析形式呈現(xiàn)。共納入4篇文獻[19, 22, 25, 30]，干預(yù)組197人，對照組196人。Meta結(jié)果分析表明，干預(yù)組和對照組ADHD兒童TRCQ評分(綜合反應(yīng)控制商數(shù))比較差異具有統(tǒng)計學差異(MD=6.44,95%CI：5.20～4.67,P<0.00001)，F(xiàn)AQ評分(綜合注意力商數(shù))沒有統(tǒng)計學差異(MD=3.28，95%CI：-14.92～21.47，P=0.72)，如圖5。

圖5

感覺統(tǒng)合訓練后ADHD兒童的反應(yīng)時、錯誤率、漏報率均下降，且與對照組比較具有統(tǒng)計學差異：反應(yīng)時(MD=-4.17,95%CI：-5.09～-4.33,P<0.00001)；錯誤率(MD=-10.61,95%CI：-19.84～-1.39,P=0.02)；漏報率(MD=4.96,95%CI：-9.68～-0.25,P=0.04)，如圖6。

圖6

2.5 敏感性分析

各研究間均存在異質(zhì)性，通過逐一排除文獻法進行敏感性分析，前后結(jié)果無明顯差異，敏感性較低，故結(jié)果具有一定的可信度和穩(wěn)健性。究其原因，可能是由于研究間的樣本量和發(fā)表年份差異較大；且量表存在一定的主觀性，不同研究之間ADHD兒童的得分存在一定差異。

3 討論

ADHD兒童除了存在注意力不集中、多動沖動等核心癥狀外，在認知、執(zhí)行、感覺統(tǒng)合等各方面都表現(xiàn)出一定的功能障礙。多方面的功能損害讓ADHD兒童無法較好地融入正常學習、生活和人際交往中，對其自身、家庭和社會都具有極大的影響。PSQ量表[31]、CSIRS量表、CPT等測試廣泛應(yīng)用于ADHD兒童的功能評估和診斷中，具有較好的信效度，反映了ADHD在多動沖動、注意力不集中、學習問題、感覺統(tǒng)合能力等各方面的問題。

美國臨床心理學家A.J. Ayres基于臨床研究提出并發(fā)展了感覺統(tǒng)合理論，感覺統(tǒng)合是各感覺系統(tǒng)將來自身體各部位的感覺信息進行分析和組織，再由大腦進行統(tǒng)合最后使個體做出適當?shù)姆磻?yīng)的過程，Ayres 認為充分的感覺整合是產(chǎn)生正確的適應(yīng)性行為的基礎(chǔ)。這里的感覺主要包括前庭覺、本體感覺、觸覺等感覺系統(tǒng)，這些感覺系統(tǒng)與眼的運動、姿勢、雙側(cè)整合、喚醒調(diào)節(jié)等密切相關(guān)，而這些功能又是情緒、學習、社會交往等更高水平的心理活動的基礎(chǔ)。

前庭器官在胎兒發(fā)育早期已經(jīng)形成，不僅能收集頭部運動的速度、方向以及相對于重力的靜態(tài)位置，通過激活頸部肌肉和軀干肌肉控制頭部位置和姿勢，前庭信息還會傳遞到許多大腦結(jié)構(gòu)中，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、大腦皮層的顳頂葉交界處、頂葉前部、后頂葉和顳上內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、扣帶回、海馬和海馬旁皮質(zhì)等[32, 33]，參與喚醒調(diào)節(jié)、靜態(tài)和動態(tài)姿勢控制、平衡和平衡反應(yīng)、雙邊協(xié)調(diào)、維持穩(wěn)定的視野和空間感知等功能。

觸覺和本體感覺系統(tǒng)同樣發(fā)展時間很早，Ayres非常強調(diào)觸覺的作用，她認為觸覺系統(tǒng)的整合程度是一個不恒定的但非常準確的總體感覺整合的指標。觸覺和本體感覺與其他系統(tǒng)的聯(lián)系也非常緊密，觸覺信息投射到后頂葉皮層并與視覺信號和運動信號進行整合[34]，參與視覺活動和運動的完成和調(diào)節(jié)。

在日常生活中，個體要接受多個感官帶來的感覺體驗，這些感覺體驗促進感官事件的處理和解釋[35]，在發(fā)育過程中發(fā)揮著重要的作用。如果感覺整合障礙，會使個體不能正確利用前庭、觸覺、本體覺等感覺信息刺激，相關(guān)結(jié)構(gòu)或腦區(qū)得不到有效信息、不能形成相應(yīng)的神經(jīng)元連接、腦區(qū)或神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間無法進行信息溝通和整合，最終導致個體不能形成適應(yīng)性行為，表現(xiàn)出感覺調(diào)節(jié)、注意、喚醒、活動水平和情緒等方面的不良表現(xiàn)。在ADHD兒童中則表現(xiàn)為注意力不集中、多動沖動、感覺統(tǒng)合能力失調(diào)及情緒、學習障礙等。

而感覺統(tǒng)合訓練基于神經(jīng)可塑性的概念，通過增加前庭覺、本體感覺、觸覺等感覺經(jīng)驗的輸入，促進神經(jīng)系統(tǒng)在各結(jié)構(gòu)功能和不同水平上的變化以及各腦區(qū)的聯(lián)系。ADHD兒童注意力缺陷最明顯，感覺整合會影響[36]負責包括注意力在內(nèi)的高級處理的大腦的高級水平，并改善兒童對周圍環(huán)境中刺激的感官組織，使空間和時間方面的感覺輸入得到更好的處理和解釋，大腦以靈活多變的模式選擇、增強、管理和比較信息，從而逐漸做出正確的行為反應(yīng)?？傊?，感覺統(tǒng)合訓練可以根據(jù)ADHD兒童表現(xiàn)出來的不同感覺整合障礙，在個性化的感覺運動活動、游戲情境中，通過神經(jīng)可塑性變化促進適應(yīng)性行為[37]，從而改善ADHD兒童的注意力不集中、多動沖動、感覺統(tǒng)合能力失調(diào)等癥狀。

本研究共納入文獻12篇，檢驗感覺統(tǒng)合訓練或感統(tǒng)訓練結(jié)合其他常規(guī)療法對兒童PSQ量表、CSIRS量表中、CPT測試包括的各項指標的變化情況。分析結(jié)果顯示，各個指標的納入文獻間存在異質(zhì)性，但敏感性分析顯示前后結(jié)果無明顯差異，較為穩(wěn)健可信。感覺統(tǒng)合療法能夠提高ADHD兒童PSQ量表、CSIRS量表中多動沖動、品行問題、身心問題、學習問題、焦慮、大肌肉及平衡能力、本體覺、觸覺防御、學習等各項指標。表明從整體上來看，感覺統(tǒng)合訓練能有效改善ADHD兒童核心癥狀、感覺統(tǒng)合能力和反應(yīng)能力等，且干預(yù)組優(yōu)于對照組。

4 不足和展望

本研究存在以下不足：①受發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施等的影響，納入文獻存在明顯的異質(zhì)性，雖經(jīng)逐篇排除文獻后結(jié)果差異并不明顯，并用SMD消除了研究間效應(yīng)量差異對研究結(jié)果的影響，但仍然對分析結(jié)果的可信度有一定影響。②由于干預(yù)方法和結(jié)局指標的限制，納入文獻僅限于中文，且數(shù)量較少，研究結(jié)論可能會存在一定的偏倚風險。

未來的研究方向：①可不局限在具體量表中的一些指標，不同量表也可反映相同的功能缺陷，可以具體功能缺陷作為結(jié)局指標，以增加納入文獻和樣本量，增加分析結(jié)果的可信度。②有研究[38]表明感覺統(tǒng)合訓練在遠期療效上優(yōu)于藥物治療，在非藥物治療干預(yù)ADHD患兒中，遠期療效正是研究者們關(guān)注的重點之一，在以后的研究中可以對感覺統(tǒng)合訓練帶來的遠期療效進行分析，為臨床中采用感覺統(tǒng)合療法治療ADHD兒童提供更多依據(jù)。③隨著多學科多模式干預(yù)理念在各個領(lǐng)域的應(yīng)用，國外研究[39]認為多模式干預(yù)在改善ADHD兒童多動沖動等核心癥狀更加有效，今后的研究可分析感覺統(tǒng)合訓練與其他療法聯(lián)合干預(yù)ADHD兒童的效果差異，為多模式干預(yù)選擇不同的干預(yù)成分提供更加科學可靠的依據(jù)，以更加有效地促進ADHD兒童的功能改善。