李志林，孔健達，張振宇，朱 磊

前言

《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》[1]中明確表示要突出重點、夯實基層，聚焦解決老年人健康養(yǎng)老最緊迫的問題，最終實現(xiàn)健康老齡化。隨著我國人口老齡化的加劇和人們生活習(xí)慣的改變，國內(nèi)社區(qū)上越來越多的老年人骨骼肌質(zhì)量和力量相比過去有所下降，而且骨骼肌量的下降誘導(dǎo)了糖尿病等慢性疾病的發(fā)生，各項慢性疾病又增加了老年人的殘疾風(fēng)險[3-5，9-12]，故如何提升老年人的身體素質(zhì)對老年人身體健康具有重要的研究價值。因關(guān)于營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人的骨骼肌質(zhì)量和力量有顯著提升作用的研究仍然存在一定的爭議性，且目前相對具有完善實驗干預(yù)手段和對照組變量控制的研究文獻較少，各研究的樣本總量也較為受限制，故本研究領(lǐng)域所發(fā)表相關(guān)文獻的可靠性較低，進而判斷營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人的瘦體重和骨骼肌力量是否具有顯著干預(yù)效果較為困難，因此對本領(lǐng)域的研究文獻進行Meta分析是極有必要的。

本文通過查閱并檢索國內(nèi)外關(guān)于營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重和骨骼肌力量影響的文獻，并根據(jù)目前該領(lǐng)域的研究進行薈萃處理。本文將選取目前研究較多的瘦體重(lean body mass)、伸膝力量(knee extension strength)和握力(hand grip strength)等作為評價指標(biāo)，最終通過分析判斷營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人的瘦體重和骨骼肌力量的影響。

1 研究方法

1.1 文獻檢索

由兩位作者檢索各大數(shù)據(jù)庫，其中英文文獻通過輸入以下關(guān)鍵詞組合在PubMed、MEDLINE和Web of Science等數(shù)據(jù)庫中檢索2000年1月1日至2021年12月發(fā)表的文獻，檢索式：(“nutrition” OR “food” OR “diet”)OR(“exercise” OR “resistance training” OR “strength training”)AND “aged” AND(“muscle mass” or “skeletal muscle” OR “muscle strength” OR “physical performance” OR “physical functional performance” OR “walking speed” OR “gait speed”)。中文文獻通過以下關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)(CNIK)、萬方等數(shù)據(jù)庫中檢索于2021年12月之前發(fā)表的文獻，檢索式：(“抗阻力訓(xùn)練”O(jiān)R“力量訓(xùn)練”)OR(“營養(yǎng)”O(jiān)R“飲食”)AND“老年”AND(“肌肉質(zhì)量”O(jiān)R“骨骼肌”O(jiān)R“肌肉力量”O(jiān)R“身體功能”)。各大數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果僅限于研究對象為人類的研究且為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)并排除學(xué)位論文、綜述類文獻與Meta分析文獻等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本Meta分析的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①研究對象為60歲以上的老年人群；② 含有營養(yǎng)和抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)的隨機對照試驗；③報告瘦體重、骨骼肌力量為結(jié)局指標(biāo)測量的研究；④結(jié)局指標(biāo)包括瘦體重、伸膝力量和握力且單位相同；⑤研究的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量且數(shù)據(jù)使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(M±SD)的形式表示；⑥文獻語言限制為中文和英文。文獻的納入情況如圖1所示。

圖1 文獻篩選的流程圖

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

本Meta分析的排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①未采用盲法的文獻；②研究對象為老年動物模型的文獻；③結(jié)局指標(biāo)的離散型過高；④內(nèi)容不完整，并聯(lián)系作者索要結(jié)果無果的文獻；⑤文獻語言限制為中文和英文。

1.3 數(shù)據(jù)提取

在文獻的檢索過程中，兩名檢索人員采用獨立雙盲的方法對所納入的全部文獻進行數(shù)據(jù)提取，其中內(nèi)容包括：文獻的標(biāo)題、發(fā)表年限、第一作者、研究對象所屬人群、樣本量、性別、年齡、實驗干預(yù)周期、實驗設(shè)計方案和結(jié)局指標(biāo)等。并對各文獻中所缺乏的數(shù)據(jù)與資料通過電子郵件E-mail的形式進行聯(lián)系索取。爭議處交由第三方?jīng)Q定。

1.4 文獻質(zhì)量評估

兩名作者采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對所納文獻進行評估。其中相關(guān)評估指標(biāo)有隨機序列生成(Random sequence generation)、隱藏分組(Allocation concealment)、受試者人群不明(Blinding of participants and personnel)、評估結(jié)果盲化(Blinding of outcome assessment)、結(jié)果日期不完整(Incomplete outcome data)、選擇性報告(Selective reporting)。爭議處交給第三方?jīng)Q定。Cochrane文獻質(zhì)量評估結(jié)果如圖2所示。

圖2 Cochrane文獻質(zhì)量評估結(jié)果

1.5 數(shù)據(jù)分析

運用RevMan 5.4軟件將所納入文獻的結(jié)局指標(biāo)進行分析，選擇隨機效應(yīng)模型進行分析。由于本文所納入文獻的結(jié)局指標(biāo)均屬于連續(xù)性變量，且指標(biāo)的單位無差異性。因此本文在Meta分析的過程中選用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應(yīng)尺度的指標(biāo)，并選用I2統(tǒng)計量進行各文獻之間的異質(zhì)性檢驗。當(dāng)I2=0時，各文獻間不存在異質(zhì)性；當(dāng)I2<50%時，各文獻間的異質(zhì)性較小，即在可接受范圍內(nèi)；當(dāng)I2>50%時，各文獻間異質(zhì)性較大。當(dāng)異質(zhì)性較小時則使用固定效應(yīng)模型分析，當(dāng)異質(zhì)性較大時，則進行亞組分析并尋找異質(zhì)性。數(shù)據(jù)分析采用森林圖確定均數(shù)差，采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻納入基本情況

2.1.1 納入文獻研究特征

本文共通過前文定制的文獻納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入16篇文獻，這些文獻均涉及營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人的身體成分和骨骼肌力量的隨機對照試驗或自身對照實驗。受試者均為60歲以上的老年人，樣本總量為762例，其中干預(yù)組樣本總量為401例，控制組樣本總量為361例。納入文獻的基本特征如表1所示。

表1 納入文獻的基本特征

2.1.2 納入文獻的干預(yù)特征

本文納入16篇文獻的結(jié)局指標(biāo)有瘦體重、伸膝力量和握力，其中指標(biāo)含有瘦體重的有9篇，指標(biāo)含有伸膝力量的有10篇，指標(biāo)含有握力的有4篇。在實驗過程中每篇研究均以攝入不同營養(yǎng)成分為干預(yù)手段，并對控制組進行營養(yǎng)攝入成分的控制。納入文獻的干預(yù)特征如表2所示。

表2 納入文獻的干預(yù)特征

2.2 敏感性分析

將本文所納入的16篇文獻進行敏感性分析，內(nèi)容包括改變分析模型、選擇效應(yīng)量、逐篇排除文獻等，完成上述操作后將在此基礎(chǔ)上重新進行Meta分析，研究發(fā)現(xiàn)本文的Meta分析結(jié)果未發(fā)生明顯改變，故本文的Meta分析結(jié)果可靠性相對較高。

2.3 發(fā)表偏倚分析

分別將營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重、伸膝力量和握力的干預(yù)效果做傳統(tǒng)漏斗圖。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，瘦體重指標(biāo)中有1篇文獻與其他文獻存在較大差異，伸膝力量指標(biāo)中有4篇文獻與其他文獻存在較大差異，握力指標(biāo)中有1篇文獻與其他文獻存在較大差異。另外各指標(biāo)的漏斗圖均能夠形成較可觀的對稱性分布，故此類研究的文獻不存在較明顯的發(fā)表偏倚或其他偏倚。各指標(biāo)的漏斗圖如圖3所示。

圖3 分析各指標(biāo)發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.4 抗阻力訓(xùn)練的Meta分析結(jié)果

2.4.1 營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重的影響

所納入的文獻中共有9篇進行了營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重影響的研究，納入的樣本量共439例，其中干預(yù)組224例，控制組215例。經(jīng)Meta分析的結(jié)果顯示，關(guān)于營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重影響的各文獻研究結(jié)果之間異質(zhì)性較小(異質(zhì)性檢驗：P=0.14>0.05，I2=34%<50%，WMD=-0.12，95% CI -0.53～0.30；整體效應(yīng)檢驗：P=0.58>0.05)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重影響合并效應(yīng)量與亞組分析森林圖如圖4所示。

圖4 營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重影響的森林圖

2.4.2 營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人伸膝力量的影響

所納入的文獻中共有10篇進行了營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人伸膝力量影響的研究，納入的樣本量共594例，其中干預(yù)組309例，控制組285例。經(jīng)Meta分析的結(jié)果顯示，關(guān)于營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人伸膝力量影響的各文獻研究結(jié)果之間異質(zhì)性較小(異質(zhì)性檢驗：P=0.17>0.05，I2=29%<50%，WMD=0.09，95% CI -0.07～0.25；整體效應(yīng)檢驗：P=0.28>0.05)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人伸膝力量影響的森林圖如圖5所示。

圖5 營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人伸膝力量影響的森林圖

2.4.3 營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人握力的影響

所納入的文獻中共有4篇進行了營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人握力影響的研究，納入的樣本量共195例，其中干預(yù)組96例，控制組 99例。經(jīng)Meta分析的結(jié)果顯示，關(guān)于營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人握力影響的各文獻研究結(jié)果之間具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗：P=0.45>0.05，I2=0，WMD=1.00，95% CI -1.32～3.32；整體效應(yīng)檢驗：P=0.40>0.05)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人握力影響的森林圖如圖6所示。

圖6 營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人握力影響的森林圖

3 討論

3.1 Meta分析結(jié)果分析

本文的Meta分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對老年人的瘦體重和肌肉力量沒有顯著的影響。本文結(jié)果不顯著的原因之一可能是在其中一篇納入的文獻中控制組采用的干預(yù)方式亦有利于老年人瘦體重和力量的增長[2]，故合并效應(yīng)量后會減少最終計算的效應(yīng)指標(biāo)的大小。就目前已發(fā)表的文獻來看，關(guān)于抗阻力訓(xùn)練對老年人骨骼肌影響的研究數(shù)量并不多，但現(xiàn)有的文獻中多數(shù)表明抗阻力訓(xùn)練對老年人的骨骼肌的質(zhì)量、力量和功能具有一定作用，但不確定是否具有顯著影響[20，33-35]，其中部分研究具有顯著影響的原因是與其他因素的結(jié)合，如家庭影響[33]、團隊訓(xùn)練[34]或訓(xùn)練方式的改變(漸進式抗阻力訓(xùn)練)[35]。Dirks等分研究表明蛋白質(zhì)補充劑可使非健康老年人的肌肉纖維肥大，且在長時間的阻力型運動訓(xùn)練后肌核和衛(wèi)星細(xì)胞(satellite cell，SC)的含量不變[33]。Liao等綜述了蛋白質(zhì)補充劑對接受抗阻力訓(xùn)練老年人的身體組成和身體功能的影響并發(fā)現(xiàn)，與單獨進行抗阻力訓(xùn)練相比，蛋白質(zhì)補充劑和抗阻力訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)可能對預(yù)防老年人的衰老、相關(guān)肌肉質(zhì)量衰減和腿部力量損失有較為顯著的效果[34]。Chiu等亦進行了包括評估在長期護理中患有肌肉減少性肥胖癥的居民在抗阻力訓(xùn)練后身體成分和身體表現(xiàn)的變化，但其訓(xùn)練后各組的體脂和骨骼肌百分比沒有顯著差異[35]。Poggiogalle等亦通過綜述發(fā)現(xiàn)具體的干預(yù)措施如運動和營養(yǎng)復(fù)合干預(yù)可改善肌肉減少性肥胖癥，但由于相關(guān)數(shù)據(jù)較為稀少且肌肉減少性肥胖癥本身的定義缺乏統(tǒng)一性使得這種干預(yù)方式的整體意義有限[36]。Akehurst等通過研究在赫爾辛基大學(xué)和傳統(tǒng)健身房中參加抗阻力訓(xùn)練一年以上、平均每周一次的老年人，發(fā)現(xiàn)了肌少癥與蛋白質(zhì)攝入量較低有關(guān)[37]。Aas等[20]的研究提到訓(xùn)練引起肌肉密度的增加并非引文骨骼肌脂質(zhì)含量的變化。相反，肌肉密度的增加可能反映了脂肪堆積的增加，或者僅僅是肌肉組織相對于肌間脂肪的比例的增加。故對于阻力訓(xùn)練對老年人骨骼肌的影響更多的是質(zhì)量的提升而非肌肉力量與肥大的提升。尤其隨著年齡的增大，各項激素水平與合成代謝能力逐漸減低使氨基酸的利用率下降，骨骼肌的含量不斷流失[21-25]，故抗阻力訓(xùn)練對于老年人很難起到有效增加肌肉含量的作用。Hsu等[26]做過一篇關(guān)于運動和營養(yǎng)干預(yù)對肌肉減少性肥胖成人身體成分、代謝健康和身體表現(xiàn)影響的Meta分析文獻，其中納入的受試者有老年人。結(jié)果顯示運動特別是抗阻力訓(xùn)練對于改善肌肉萎縮性肥胖患者的身體組成和身體表現(xiàn)至關(guān)重要，高蛋白低熱量飲食的營養(yǎng)干預(yù)可以減少脂肪的含量，但可能不能改善身體表現(xiàn)。與單純進行運動訓(xùn)練相比，在肌肉萎縮性肥胖人群中蛋白質(zhì)的攝入對身體成分、代謝和炎癥生物標(biāo)志就沒有提供額外的作用。本文與Hsu等[26]的Meta分析在結(jié)果上具有一定的差異性，原因可能是Hsu等[26]所納入的文獻研究對象為肌肉萎縮性肥胖患者而本文所納入的研究對象均為健康老年人，其中不缺乏具有運動健身習(xí)慣的人群或運動員，這使得二者肌肉力量、質(zhì)量與身體素質(zhì)的基礎(chǔ)值差異較大。對相同的干預(yù)方法來說，Hsu等[26]所納入的研究人群干預(yù)效果更加顯著，因此在該領(lǐng)域的研究中需將健康老年人與非健康老年人區(qū)分開來。要確保攝入足夠的碳水化合物、蛋白質(zhì)和微量元素對身體虛弱化和骨骼肌的減少以及促進體育活動的進行具有非常重要的作用。此外，由于飲食是有固定模式的，如果不控制常規(guī)飲食，可能無法分離出個別實驗性補充劑的影響。因此，營養(yǎng)干預(yù)的效果可能會在習(xí)慣攝入足夠營養(yǎng)的老年人中減弱。Bischoff-Ferrari等人[19]做過一項關(guān)于攝入維生素D3和Omega-3脂肪酸對老年人臨床結(jié)果的影響的研究，而本文的Meta分析所納入文獻中亦有將此類營養(yǎng)物質(zhì)作為干預(yù)手段。Bischoff-Ferrari等[19]的研究結(jié)果與本文Meta分析結(jié)果相吻合，其顯示在70歲極其以上的健康老年人中使用維生素D3和Omega-3s干預(yù)在骨骼肌的收縮壓或舒張壓、非椎體骨折、身體表現(xiàn)、感染率或認(rèn)知功能的改善方面沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，即這些研究并不支持這些干預(yù)措施對此結(jié)果的有效性。

由于身體消化分解蛋白質(zhì)所獲取的氨基酸是肌肉中蛋白質(zhì)合成所必需的原料并作用于合成代謝，故蛋白質(zhì)的消化與吸收增加了肌肉質(zhì)量，而抗阻力訓(xùn)練后的蛋白質(zhì)消耗增加了身體對凈蛋白質(zhì)利用率并減少了運動誘導(dǎo)的肌肉蛋白分解[27，28]。故可假設(shè)蛋白質(zhì)補充劑和運動的結(jié)合干預(yù)會對肌肉功能有協(xié)同作用，但本文的結(jié)果卻并不支持這一假設(shè)。另一方面來說，在Liao等人做的一項Meta分析[29]中，患有肌少癥老年人的蛋白質(zhì)補充劑以及運動干預(yù)的效果比單獨運動和不干預(yù)的效果更大。老年人通過蛋白質(zhì)攝入實現(xiàn)肌肉中蛋白質(zhì)合成時，應(yīng)盡量考慮其頻率、分布和其他營養(yǎng)成分，如肌酸、維生素和脂肪酸[27，30]。McKendry等人的研究[27]建議老年人每餐攝入蛋白質(zhì)的量為0.4g/kg體重以上，每天攝入1.2-1.6g/kg體重以上，以誘導(dǎo)肌肉蛋白的合成進入飽和狀態(tài)，從而支持肌肉功能。在本文納入的文獻中，大多數(shù)研究每天提供15g-25g蛋白質(zhì)[10，16，18]或20g-35g蛋白質(zhì)[14，16]，或營養(yǎng)干預(yù)每周進行3次[5，6]，并沒有綜合考慮營養(yǎng)干預(yù)的頻率和分布。O'Bryan等人[31]表示，多成分蛋白補充劑有潛力增加阻力訓(xùn)練的好處，但多成分蛋白和單蛋白對肌肉質(zhì)量和力量的影響沒有差異。多種營養(yǎng)物質(zhì)干預(yù)對老年人骨骼肌各項指標(biāo)的影響尚不清楚，但食物中的成分之間存在復(fù)雜的相互作用，從而導(dǎo)致食物中的其他營養(yǎng)物質(zhì)對骨骼肌的影響具有潛在的協(xié)同作用。故正如Yannakoulia等人[32]所表示的觀點相同，使用多種平衡營養(yǎng)元素的干預(yù)或讓飲食全面比單一特定的營養(yǎng)干預(yù)對改善肌肉質(zhì)量和功能的效果更為顯著。其中在納入的16項隨機對照試驗中有1項含有三種營養(yǎng)元素的干預(yù)[13]，但仍無法達到多種平衡營養(yǎng)元素的干預(yù)或讓飲食全面的干預(yù)效果，且此類研究文獻的數(shù)量太少，故無法驗證此類干預(yù)方法的效果。

3.2 研究的局限性與總結(jié)

3.2.1 局限性

在本文所納入的文獻中，通過亞組分析得出，隨機對照試驗樣本總量的差異和營養(yǎng)干預(yù)手段的不同是導(dǎo)致研究異質(zhì)性的主要原因。尤其部分文獻研究的樣本總量較小，這對結(jié)果的可靠性會帶來一定影響，且檢索到多樣化營養(yǎng)干預(yù)方式對接受抗阻力訓(xùn)練老年人伸膝力量的測量結(jié)果存在較高的可變性，因此在許多關(guān)于營養(yǎng)干預(yù)的研究中，很難獲取足夠權(quán)威的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)來驗證組間的差異。故未來該領(lǐng)域需進行更多的隨機對照試驗來進一步分析營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重和骨骼肌力量影響的效果。

3.2.2 總結(jié)

經(jīng)Meta分析顯示，營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)對接受抗阻力訓(xùn)練老年人瘦體重和骨骼肌力量沒有顯著的影響，可能是因為所納入受試者中包含非健康老年人導(dǎo)致。營養(yǎng)干預(yù)對非健康老年人的影響則需在進一步研究，尤其是肌少癥或營養(yǎng)不良的老年人。營養(yǎng)對骨骼肌力量的長期影響則需要更多研究來做對比。此外，還需更多的研究來確定最大限度提高營養(yǎng)攝入對肌肉中蛋白質(zhì)合成的影響的飲食參數(shù)，包括劑量、頻率、分布與其他營養(yǎng)元素相互作用配方等。

4 結(jié)論

營養(yǎng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練復(fù)合干預(yù)并不能顯老年人的瘦體重含量、伸膝力量和握力的水平，在今后的研究中需要重點分組，注意加強肌少癥或營養(yǎng)不良的老年人的研究，另外還需研究不同營養(yǎng)，還需做不同營養(yǎng)干預(yù)的種類、劑量、頻率等方面的研究。