王鑫 陳巍 張淑杰

流行性感冒是流感病毒歲，引起的急性呼吸道傳染病，人群普遍易感，現(xiàn)今是全球性健康衛(wèi)生問題。流感病毒可感染人、狗、馬、豬和禽類，臨床上以起病急促、咽喉疼痛、咳嗽、流涕為主要特征，同時伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、虛弱和肌關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[1]。且重癥流感有可引發(fā)心肌炎、支氣管炎、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡。有研究統(tǒng)計大致全世界每年有10 億人感染流感病毒，可導(dǎo)致30 萬～60 萬人死亡[2]。而根據(jù)流感病毒核蛋白、機制蛋白的抗原性不同，可以將流感病毒分為甲、乙、丙三個亞型。其中甲型流感病毒宿主范圍最廣，易引起大范圍圍流行，可跨國、跨州傳播[3]。乙型流感病毒則以局部流行為主，丙型流感病毒則是多以散發(fā)病例為主[4]。而甲型流感病毒根據(jù)表面蛋白血凝素、神經(jīng)氨酸酶結(jié)構(gòu)以及基因特性又可以分為16 種HA 亞型和9 種NA亞型。而目前以H1N1 型和H3N2 型和乙型為感染人類的主要病毒。故有眾多研究結(jié)果顯示流感的嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局由宿主和病毒共同決定。也有研究顯示年齡小于5 歲者和大于65 歲的老年人是重癥流感的高危人群[5]。又因為流行性感冒早期與普通感冒相似，發(fā)展為重癥后嚴(yán)重威脅患者的生命安全，故尋找流行性感冒預(yù)后影響因素具備極高的必要性，可盡早的給予患者干預(yù)、處理，從而改善流感患者的預(yù)后，降低患者預(yù)后不良的可能性[6]。故本研究選擇醫(yī)院收治的100例流行性感冒患者為研究對象，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)問卷調(diào)查，以確定互聯(lián)網(wǎng)視域下流行性感冒預(yù)后影響因素，以為臨床防治工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月—2021 年8 月醫(yī)院收治的100 例流行性感冒患者為研究對象，通過互聯(lián)網(wǎng)問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查后根據(jù)患者預(yù)后情況將其分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，對比兩組患者在互聯(lián)網(wǎng)問卷上相關(guān)指標(biāo)的差異，并通過單因素和多因素分析確定互聯(lián)網(wǎng)視域下流行性感冒預(yù)后影響因素，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合內(nèi)科學(xué)急性呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡≥20 歲；（3）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）惡性腫瘤者；（3）存在精神疾病者。

1.3 方法

互聯(lián)網(wǎng)視域下的問卷調(diào)查，（1）成立問卷調(diào)查小組，通過對文獻(xiàn)的查閱和專家的咨詢進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)問卷的建立。（2）確定納入和排除患者，然后應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺在寫填寫進(jìn)行調(diào)查，針對文化程度低、問卷內(nèi)容理解困難者，進(jìn)行逐一講解，引導(dǎo)患者完成。（3）問卷內(nèi)容包含兩個部分，分別為人口學(xué)資料和實驗室基線指標(biāo)情況，前者包含年齡、性別、流感疫苗接種、合并基礎(chǔ)疾病、肥胖、急型生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHE Ⅱ）等，后者則包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（neutrophil count，NEUT）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（lymphocyte count，LY）、氧合指數(shù)、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、白介素-6（interleukin -6，IL-6）、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用多因素分析確定互聯(lián)網(wǎng)視域下急性呼吸道感染預(yù)后影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料分析

兩組患者性別、高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、發(fā)熱程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者年齡、心血管疾病、呼吸困難、肥胖和APACHE Ⅱ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體表現(xiàn)為預(yù)后良好組年齡65 歲以上者、合并心血管疾病者、肥胖人數(shù)和呼吸困難人數(shù)以及APACHE Ⅱ評分＞20 分者均明顯低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 人口學(xué)資料分析（例）

表1（續(xù)）

2.2 兩組實驗室指標(biāo)比較

預(yù)后良好組PCT、NEUT 明顯低于預(yù)后不良組，LY、氧合指數(shù)明顯高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后良好組PCT、NEUT、CRP、Fib、IL-6、WBC、LDH 低于預(yù)后不良組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較（）

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較（）

表2（續(xù)）

2.3 多因素分析急性呼吸道感染預(yù)后影響因素

本研究將上述分析中存在統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入Cox 多因素回歸分析，以LR 法逐級篩選變量，研究結(jié)果表示年齡、肥胖、APACHE Ⅱ評分、NEUT、氧合指數(shù)是互聯(lián)網(wǎng)視域下流行性感冒預(yù)后不良的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素分析急性呼吸道感染預(yù)后影響因素

3 討論

流行性感冒是流感病毒感染而引起的急性呼吸道疾病，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。又因為流感病毒基因多變和宿主多樣的生物學(xué)特性，可導(dǎo)致新的變異毒株不斷出現(xiàn)，故可在人群中迅速且周而復(fù)始的大面積傳播，形成季節(jié)性流行[7]。而因為病毒感染亞型的不同以及機體因素的影響，流感可在不同宿主體內(nèi)引發(fā)不同程度的癥狀，可表現(xiàn)為無癥狀或者輕癥，也有少部分可逐漸加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的病毒性肺炎，導(dǎo)致患者多器官衰竭或潛在疾病的惡化，致使患者死亡，因此對流行性感冒患者多種因素給予分析，確定預(yù)后影響因素具備極高的必要性[8]。

在一般人口學(xué)資料上，本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組年齡65 歲以上者、合并心血管疾病者、肥胖人數(shù)和呼吸困難人數(shù)以及APACHE Ⅱ評分＞20 分者均明顯低于預(yù)后不良組，且多因素分析表示年齡、肥胖和APACHE Ⅱ評分≤20 分是流行性感冒患者預(yù)后影響的獨立因素。秦厚應(yīng)等[9]研究結(jié)果顯示高齡、高CURB-65 評分、高APACHE Ⅱ評分、合并感染均為重癥流感患者預(yù)后不良的危險因素。孫兵等[10]研究結(jié)果顯示年齡、出現(xiàn)流感樣癥狀至住RICU 時間和PaO2/FiO2降低與流感病毒性肺炎所致急性呼吸窘迫綜合征住院病死率獨立相關(guān)。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在一致性，均證實了年齡、肥胖和APACHE Ⅱ評分≤20 分是流行性感冒患者預(yù)后影響的獨立因素，具體原因可能是因為老年人免疫調(diào)節(jié)能力降低，病毒清能力下降，也致使了流感發(fā)病后更易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，且多數(shù)老年人常合并心血管疾病，致使流感更易導(dǎo)致心肌炎，導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險增高[11]。而在肥胖該因素上，有動物實驗表示肥胖小鼠病毒清除能力和存活率的下降，故而導(dǎo)致肥胖相關(guān)[12]。而急型生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ是臨床上ICU 內(nèi)應(yīng)用最為廣泛和權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)，可有效預(yù)計患者的病死率，故APACHE Ⅱ評分≤20 分是流行性感冒患者預(yù)后影響的獨立因素[13]。

在實驗室指標(biāo)，本研究結(jié)果表示預(yù)后良好組LY、氧合指數(shù)明顯高于預(yù)后不良組，預(yù)后良好組PCT、NEUT、CRP、Fib、IL-6、WBC、LDH 低于預(yù)后不良組，但差異無顯著性，且多因素分析結(jié)果表示NEUT、氧合指數(shù)是互聯(lián)網(wǎng)視域下流行性感冒預(yù)后不良的獨立危險因素。Kulkarni 等[14]研究結(jié)果顯示在流感病毒感染后，老年小鼠的肺中性粒細(xì)胞水平高于年輕小鼠，感染之后消耗中性粒細(xì)胞可顯著提高老年小鼠的存活率，而不會改變病毒清除率；老化的肺泡上皮細(xì)胞（alveolar epithelial cells，AEC）在流感感染期間具有更高的衰老頻率并分泌更高水平的中性粒細(xì)胞吸引趨化因子CXCL1 和CXCL2。這些趨化因子是體外年齡增強的中性粒細(xì)胞趨化性所必需的，結(jié)果顯示衰老會增加流感的死亡率，部分原因是衰老的 AEC 分泌更多的趨化因子，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞過度募集，減輕老年人這種病理性免疫反應(yīng)的療法可能會改善流感和其他呼吸道感染的結(jié)果。Guo 等[15]研究結(jié)果顯示年齡較大、免疫力低下、肝病、高血壓、血清GM 檢測陽性、使用類固醇、喘氣、胃腸道癥狀、APECHE Ⅱ 高、氧合指數(shù)低、其他病毒合并感染、細(xì)菌合并感染、淋巴細(xì)胞計數(shù)低、CD4+T 細(xì)胞低計數(shù)、低CD8+T 細(xì)胞計數(shù)、低RBC、低血紅蛋白、低血小板、高N%、低總蛋白、高CRP、低白蛋白、低纖維蛋白原、高BUN、陽性血清GM 測試、更多機械通氣需求等腎臟替代需求是流感合并感染的危險因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果存在一致性，均證實NEUT 和氧合指數(shù)是流感患者預(yù)后不良的影響因素。具體原因可能是因為人自身固有免疫物理屏障包括黏液和膠原凝集素等，可有效減少下層氣道上皮細(xì)胞暴露于流感病毒。而流感病毒一旦突破了該屏障，其表面的HA 靶向識別并結(jié)合宿主細(xì)胞表面唾液酸多聚糖，令病毒附著在宿主細(xì)胞表明，隨后細(xì)胞膜內(nèi)陷，逐步包裹病毒顆粒，以胞飲的方式將病毒吞入，隨后病毒RNA 及核糖蛋白復(fù)合體從胞漿轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核，開始RNA 轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，病毒核衣殼在細(xì)胞核內(nèi)裝配，HA、NA 在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，并以轉(zhuǎn)移至細(xì)胞表明以出牙形式從感染細(xì)胞表明釋放，而在這個過程中，病毒產(chǎn)物可引發(fā)促炎反應(yīng)，進(jìn)而募集固有免疫和適應(yīng)性免疫細(xì)胞，進(jìn)行病毒的清除[16]。中性粒細(xì)胞則是感染后募集的第一種固有免疫細(xì)胞，在趨化因子的作用下迅速募集至感染部位，發(fā)揮吞噬、釋放顆粒物種以及產(chǎn)生細(xì)胞因子，其產(chǎn)生的促炎癥介質(zhì)可顯著病毒的復(fù)制和疾病的重癥化[17]，也可上調(diào)其他抗病毒因子的表達(dá)，并且中性粒細(xì)胞也可陰道CD8+T 細(xì)胞的激活和募集[18]。但是也有研究表示流感患者不受控制的中性粒轉(zhuǎn)運，加大對CD8+T 細(xì)胞的募集，均可導(dǎo)致氧化應(yīng)激或上皮細(xì)胞溶解的病理性損傷[19]。故本研究顯示NEUT 為流感危險因素。而氧合指數(shù)是一項評級呼吸功能的指數(shù)，其不僅可以反映患者肺通氣和換氣的效能，也可反映治療當(dāng)時吸入氧的濃度，故可一定反映患者肺部損傷情況，故本研究中氧合指數(shù)可反映患者預(yù)后情況[20]。

綜上所述，高齡、肥胖、NEUT 百分比高、氧合指數(shù)低是互聯(lián)網(wǎng)問卷調(diào)查下流行性感冒預(yù)后不良的獨立危險因素，針對上述因素行針對性預(yù)防，可能避免流行性感冒預(yù)后不良的可能性，并且文章中體現(xiàn)了衛(wèi)健委《流感診療方案（2020 年版）》中流行性感冒診斷的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)[21]。