王芳

心內(nèi)科是重要的臨床科室，隨著護理服務的不斷延伸，心內(nèi)科護理人員需要對每一個環(huán)節(jié)的工作都做到精細化，精細化管理作為一種科學管理方法，能提高心內(nèi)科護理管理工作的實際工作質量。精細化護理管理工作的重心在于細化護理的各個方面，基于培訓、指導的人員精細化管理是基礎，而將護理要點納入績效考核指標中并進行反復地監(jiān)督、評價甚至是督促是精細化管理的重要環(huán)節(jié)。由于精細化管理完全轉變了常規(guī)的護理管理方法，其是否可引導心內(nèi)科的護理服務更加科學、規(guī)范、合理及其臨床意義顯得非常重要[1-5]。本研究擬運用Meta 分析的方法對精細化管理在心內(nèi)科應用效果的資料進行合并分析，從而在較大樣本量的前提下再評價精細化管理在心內(nèi)科護理管理中應用的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究檢索范圍為2000 年2 月12 日—2021 年12 月30 日國內(nèi)、外中英文數(shù)據(jù)庫發(fā)表的、關于精細化管理在心內(nèi)科護理管理中應用的效果的隨機對照臨床試驗。

1.2 文獻檢索策略

應用檢索詞Internal Medicine-Cardiovascular Department、nursing management、fine management 計算機檢索Medline/PubMed 醫(yī)學數(shù)據(jù)庫；應用關鍵詞心內(nèi)科、護理管理、精細化管理檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。在數(shù)據(jù)庫中下載原文，提取數(shù)據(jù)并進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.3 研究的納入標準

（1）查閱全文后，提取信息時，文中只要提到“隨機”便納入；（2）治療組以精細化管理為主要的干預措施；（3）結局指標包括開展精細化管理后患者滿意人數(shù)、護理不良事件、護理有效率。

1.4 研究的排除標準

（1）無對照的臨床試驗；（2）個案報道；（3）綜述報道；（4）個人診療經(jīng)驗；（5）基礎研究及理論研究等。

1.5 文獻評價方法

所有符合條件并納入的文獻均由2 名評價員對數(shù)據(jù)資料進行查閱整理，并進行文獻評估，評價者需全面評價納入研究的質量、隨機方法等，并按照Cochrane 系統(tǒng)手冊采用Jadad 質量記分法評價所納入文獻的質量，在評價過程中，當出現(xiàn)評價意見分歧時，交由第三方進行評判。

1.6 觀察指標

包括患者滿意人數(shù)、護理不良事件、護理有效率等指標。

1.7 統(tǒng)計學方法

應用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計軟件Review Manager 5.3.1 對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。計數(shù)資料用比數(shù)比（odds ratio，OR），計量資料采用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）并計算95% 可信區(qū)間（confidence intervals，CI）。當統(tǒng)計結果顯示納入文獻異質性檢驗結果P＞0.05，I2＜50% 時，采用固定效應模型（fixed effects model）作Meta 分析。當統(tǒng)計結果顯示納入文獻異質性檢驗結果P≤0.05，I2≥50%時，說明試驗結果存在非同質性，采用隨機效應模型（random effects model）進行分析。

2 結果

2.1 納入文獻的評價結果

依據(jù)設定的納入和排除標準，共檢索到45 篇已公開發(fā)表的臨床RCT 研究，共有10 篇[1-4，6-11]符合研究條件。其中對照組施行常規(guī)護理，包括采用常規(guī)的護理方法，主要包括基礎護理、病情護理和責任護理等，觀察患者生命體征的變化情況，按照要求為患者測量體并準確記錄。同時確保病房內(nèi)的干凈、安靜、舒適和整齊。觀察組在常規(guī)護理的基礎上，采用精細化管理。其主要方法包括：人員的精細化管理（包括合理分工與合作，完善培訓與考核，將全人和全程管理結合起來，關注患者的生理和心理健康，將精細化管理工作貫穿入院接診、基礎護理、藥物護理、飲食護理、鍛煉護理、出院護理等各個過程，為患者營造舒適安全的就醫(yī)環(huán)境）、儀器設備精細化管理（完善各項儀器設備的規(guī)范化操作培訓，確保各項儀器設備的規(guī)范化操作及搶救車的科學管理）、環(huán)境精細化管理（包括合理擺放和消毒病房內(nèi)的物品、調控好病房的溫度和濕度、確保環(huán)境整潔、宣傳內(nèi)容清楚恰當?shù)龋踩毣芾恚◤娀邪踩L險的患者的管理、對風險點實施專人專管和專項跟蹤，持續(xù)提升護理質量，并加強風險防范）、護理質量精細化管理（構建系統(tǒng)全面的考評標準與考評細則，引導護理人員進行自控和互控，最大化地減少護理操作當中的差錯和糾紛問題，全面維護護理安全）。此外，納入的所有試驗均屬低質量文獻。各文獻基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,文獻的基本情況見表1。

表1 文獻的基本情況

2.2 精細化管理應用的效果比較

2.2.1 兩組患者護理有效率比較 納入的研究中共有4 項研究均報告了護理有效率評分比較的計數(shù)結果，對數(shù)據(jù)資料做Meta 分析，結果見圖1。研究結果提示，其異質性檢驗P＞0.05，I2＜50%，表明研究具有同質性，合并分析采用固定效應模型，這4 項研究的合并效應量OR為12.61（95%CI為5.58～28.49）。顯著性檢驗Z=6.09，P＜0.000 01，故可認為精細化管理在心內(nèi)科應用后，護理有效率明顯高于對照組的常規(guī)護理干預。

圖1 精細化管理對于護理有效率的Meta 分析森林圖

2.2.2 兩組患者護理滿意度比較 納入的研究中，其中共有9 項報道了患者護理滿意度的數(shù)據(jù)，對此作Meta 分析，結果見圖2。由圖2 可知，這9 項研究的異質性檢驗P＞0.05，I2＜50%，提示研究具有異質性，采用固定效應模型對數(shù)據(jù)資料合并分析，上述9 項報道的合并效應量OR為14.90（95%CI為7.80～28.46）。顯著性檢驗Z=8.18，P＜0.000 01，故可認為精細化管理應用后，患者的護理滿意度明顯高于對照組。

圖2 精細化管理對于患者的護理滿意度的Meta 分析森林圖

2.2.3 兩組護理不良事件的比較 納入的研究中，共有5 項報道了開展精細化管理后，兩組護理不良事件的發(fā)生情況，對其中數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并對此作Meta 分析，結果見圖3。由圖3 可知，上述5 項研究的異質性檢驗P＞0.05，I2＜50%，提示研究具有同質性，因此采用固定效應模型對數(shù)據(jù)資料進行合并分析，研究結果提示，OR的合并值為0.14（95%CI為0.06～0.31）。顯著性檢驗Z=4.95，P＜0.000 01，可據(jù)此初步推斷，采用精細化管理應用后，護理不良事件的發(fā)生率明顯少于對照組。

圖3 精細化管理對于護理不良事件的Meta 分析森林圖

3 討論

在心內(nèi)科的日常護理工作中，可能由于護理工作人員的自我保護意識較差、法律意識淡薄及服務觀點相對落后等原因，導致護理服務工作中存在較大的可能導致醫(yī)療糾紛的安全隱患，如護理文書的撰寫、與患者的溝通及交流等環(huán)節(jié)需要護理人員在提高效率，確保護理安全的同時要盡量規(guī)避醫(yī)患糾紛的可能風險，即需要在確保臨床護理工作有序展開的同時，可以最大程度地降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生[5，12]，從而最大限度地保護醫(yī)務工作者，同時確?；颊呃孀畲蠡?。精細化護理這一概念起源于“科學管理之父”弗雷德里克·溫斯洛·泰勒在20 世紀所提出的精細化管理的概念，它先后歷經(jīng)了規(guī)范化、精細化和個性化三個發(fā)展階段[9]，降低管理和溝通過程中的成本，并最大程度地降低資源的損耗是該方法的重要價值所在。將該管理理念和方法引入到護理工作中具有積極意義，即在此理念的指導下，通過制訂精細化的護理標準和護理管理制度，并進一步促使護理工作方法和護理服務技術更加具體化和精細化，從而保證了護理工作的效率并確保安全[13]。精細護理體現(xiàn)在護理工作的方方面面，其中的精細化思維更是完善和優(yōu)化每個護理細節(jié)的原動力。精細化護理在內(nèi)外科、精神科及兒科的護理中應用較多[14-19]。心內(nèi)科的許多護理操作都涉及較高風險和較高的醫(yī)患糾紛，為心內(nèi)科的護理工作帶來許多不安全因素。精細化管理概念要求，在相應的心內(nèi)科護理工作進展的過程中，從細節(jié)入手，深入剖析工作流程并提出切實可行的精進及改進方案。因此，強化護理技能培訓，加強管理監(jiān)督，在明確人員職責，細化護理工作流程的基礎上，加強風險管控能力，對患者可能發(fā)生的跌倒、墜床、燙傷等風險因素進行全面梳理和管控，繼而將各要點綜合于績效考核中，全面評估護士的護理工作開展情況及患者疾病恢復情況、患者護理滿意度、風險事故發(fā)生率等。通過精細化護理管理的開展，可以確保心內(nèi)科各項護理方案的落實和踐行能夠得到有力保障，不斷提高護士的綜合素質的同時還能全面提高護理服務質量。本研究基于對精細化管理的相關要點的深入研究，初步設置了護理有效率、護理滿意度和護理不良事件發(fā)生率三個結局指標，綜合考察開展精益化護理管理后的效果?；趯{入文獻的研究，該Meta 分析的結果顯示，在精細化護理管理得到有效實施后，患者對護理工作的滿意度明顯高于對照組。同時護理有效率也明顯高于對照組的常規(guī)護理干預。與此同時，護理不良事件的發(fā)生率也明顯少于對照組。

由于精細化護理管理工作的重心在于細化護理工作的各個方面，即將患者作為護理服務的中心，將患者的實際需求作為主導，一方面重視患者的身心康復，與此同時，更要關心患者的主觀感受，不斷加強護患之間的溝通，從而及時、準確地了解患者的需求，從而給予患者更多的人性化關懷[20-21]。此外，培訓和指導是精細化管理的基礎，而將護理要點納入績效考核指標并進行反復的監(jiān)督、評價甚至是督促是精細化管理的重要環(huán)節(jié)。精細化管理完全地轉變了常規(guī)的護理管理方法，能夠讓患者體驗到更好的護理服務，同時有助于護理工作者不斷增強崗位責任心，同時降低護理風險。同時改善績效考核更能進一步激勵并調動護士的工作積極性，從而從大方向上引導心內(nèi)科的護理服務更加科學、規(guī)范、合理。

綜上，精細化護理管理在心內(nèi)科護理管理中具有積極意義，在切實可行地提高護理服務質量的同時，能夠有效地提升患者的生命質量和生活質量，同時在臨床的實際工作中，能夠有效提升患者對護理服務的滿意度，值得臨床推廣。