賈春玲 王晶桐 任慧玲 薛倩

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

吞咽作為人最基本的生理反射活動，隨著年齡增長，口咽部肌肉、黏膜萎縮、神經(jīng)反射減弱等退行性改變，使食物不能安全有效地從口腔輸送到胃內(nèi)，進而形成老年性吞咽障礙，在老年人群中其發(fā)生率為7%～40%不等，若伴發(fā)癡呆等高風險疾病則發(fā)病率≥50%[1-5]，2016年該疾病已被歐洲吞咽障礙協(xié)會——歐洲老年醫(yī)學(xué)協(xié)會正式加入老年綜合征范疇[6]。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙不僅會導(dǎo)致患者焦慮、厭食等心理問題，而且會增加營養(yǎng)不良、誤吸風險、甚至危及生命等不良結(jié)局。目前國內(nèi)外有關(guān)老年吞咽障礙的相關(guān)研究多集中于腦卒中、癡呆以及頭頸部腫瘤等疾病人群[9-10]，重點分析疾病對吞咽障礙的影響，而對自然衰老，即增齡導(dǎo)致的吞咽功能障礙相關(guān)分析鮮有報道。鑒此，本研究對住院老年患者進行吞咽障礙篩查，并基于標準吞咽功能評估量表(standardized swallowing assessment，SSA)進行嚴重程度分級，探究該類患者吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀及臨床特點，以期為形成老年住院患者吞咽障礙標準化護理流程提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月—2020年4月就診于我院老年科372例患者作為研究對象。其中男性179例、女性193例；年齡65～93歲，平均年齡(77.67±7.03)歲。納入標準：(1)年齡≥65歲。(2)經(jīng)口進食，神志清醒，能配合醫(yī)護人員完成測試并執(zhí)行簡單的指令。(3)基礎(chǔ)疾病處于穩(wěn)定期，生命體征正常。(4)患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)留置胃管或各種腸道造瘺管者。(2)食管性吞咽障礙及其他導(dǎo)致吞咽障礙的急危重癥患者，如食道癌，急性腦血管病等。(3)有咳嗽癥狀者。

1.2研究工具

1.2.1自制一般資料調(diào)查量表 包括一般人口學(xué)資料及相關(guān)疾病特征，主要為：年齡、性別、體質(zhì)量、主要照顧者、文化程度、以及肺部疾病史(查閱患者既往病歷)、基礎(chǔ)疾病、進食誤吸史及次數(shù)、吞咽障礙表現(xiàn)以及頻率、ADL評分、跌倒評分等。

1.2.2SSA量表 SSA量表于1996年被提出，專門用于患者吞咽功能的評估。研究[12]表明，SSA量表較其他評估量表具有更高的可行性，提供簡單說明的同時有效指導(dǎo)護士進行評估，方法學(xué)可靠，循序漸進，其靈敏度和特異度分別為97%和90%，在國內(nèi)外得到廣泛的臨床應(yīng)用。本量表操作過程共分3步：(1)初步評價：具有意識水平、頭和軀干控制、呼吸模式、唇閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射以及自主咳嗽8個條目，分值為8～23分，若出現(xiàn)任何一項異常(即分值>8分)，則評估結(jié)束，認為患者存在重度吞咽障礙，誤吸風險Ⅲ 級，若分值=8分，則繼續(xù)進行第2步。(2)5 mL吞水試驗：患者取直立坐位，重復(fù)3次，評價口角流水、喉部運動、反復(fù)吞咽、咳嗽、吞咽時喘鳴、吞咽后喉功能6個條目，分值為6～13分，若上述3次吞咽中有≥2次正常(分值=6分)，則繼續(xù)進行第3步，反之則評估結(jié)束，認為患者存在中度吞咽障礙，誤吸風險Ⅱ級。(3)60 mL吞水試驗：評價是否能夠全部飲完、吞咽中或后咳嗽、吞咽中或后喘鳴、吞咽后喉功能4個條目，分值為4～9分，若出現(xiàn)任何一項異常(即分值>4分)，則評估結(jié)束，認為患者存在輕度吞咽障礙，誤吸風險Ⅰ級，若分值=4分，則患者通過測試，認為吞咽功能正常。

1.3質(zhì)量控制 首先，研究員在研究前進行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括調(diào)查問卷具體實施步驟、資料收集以及數(shù)據(jù)錄入方法等；其次，在研究實施過程中發(fā)現(xiàn)問題需進行記錄，及時進行小組討論反饋以達到有效解決；再次，小組討論并制定嗆咳、誤吸應(yīng)急預(yù)案，定期進行急救培訓(xùn)練習，成立應(yīng)急小組以確保研究順利安全進行。

2 結(jié)果

2.1老年住院患者增齡性吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀 本研究372例就診患者中，吞咽障礙患者為123例，發(fā)生率高達33.1%，年齡66～93歲，平均年齡(81.33±6.93)歲。且有3項變量在評估結(jié)果中差異存在統(tǒng)計學(xué)意義：年齡(P=0.013)；嗆咳史(P=0.002)；是否完全自理(P=0.024)見表1。

表1 不同特征老年住院患者吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀分析

2.2老年住院患者吞咽障礙嚴重程度臨床特點分析 SSA量表評估得出輕度吞咽障礙患者58例，中度吞咽障礙患者42例，重度吞咽障礙患者23例，其中輕中度患者占總吞咽障礙患者的81.30%，根據(jù)表1呈現(xiàn)結(jié)果，本研究對年齡、嗆咳史及是否完全自理3個變量進一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，只有年齡(P=0.04)及是否完全自理(P=0.009)在不同嚴重程度吞咽障礙的老年患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 老年住院患者吞咽障礙嚴重程度的臨床特點分析[例(百分率，%)]

2.3老年住院患者吞咽障礙SSA評估特點分析研究發(fā)現(xiàn)，重度吞咽障礙患者評估項目中“咽反射減弱”者14例，占60.87%，“頭和軀干控制能維持坐位平衡但不能持久”者12例，占52.17%；中度吞咽障礙患者評估項目中“重復(fù)吞咽”者27例，占64.29%；輕度吞咽障礙患者評估項目中“吞咽中或后咳嗽”者72.41%。

3 討論

3.1住院患者老年性吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀 本研究在排除易引起吞咽功能障礙相關(guān)疾病后，發(fā)現(xiàn)老年住院患者增齡導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生率高達33.1%，這一比例相對較高。與此同時，一項對65歲及以上老人進行橫斷面調(diào)查研究的結(jié)果中顯示吞咽障礙檢出率為39.8%[12]。另外，國外學(xué)者Carrion S等[13]對1662例因急性病入院的老年住院患者進行的一項吞咽功能評估研究報道發(fā)現(xiàn)，其中存在吞咽障礙的患者比例更高，可達47.4%。近些年對吞咽困難的關(guān)注人群雖然逐漸從養(yǎng)老護理院及社區(qū)過渡至住院老年患者，但因納入人群特點不同，尤其使用的評估工具嚴重不統(tǒng)一，包括SSA、洼田吞咽能力測定以及容積-黏度吞咽試驗等，以至于評估結(jié)果不同，一方面提示自然衰老對住院老年患者導(dǎo)致吞咽障礙問題不容忽視，另一方面未來有待于研制更加科學(xué)可靠的評估工具并廣泛推廣應(yīng)用。此外，本研究采用SSA評估量表進行分級統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)住院老年吞咽障礙患者中輕中度者占81.30%，相對癥狀較隱匿，更應(yīng)加強關(guān)注，以警惕不良結(jié)局的發(fā)生。

3.2老年性吞咽障礙臨床特點分析 本研究顯示，年齡、嗆咳史以及是否完全自理是住院患者老年性吞咽障礙發(fā)生相關(guān)影響因素。

3.2.1年齡因素 不同年齡的老年住院患者，其吞咽障礙發(fā)生率不同，從統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，不僅年齡越大，吞咽障礙發(fā)生率越高(P=0.013)，而且隨著年齡的增高，吞咽障礙嚴重程度也呈加重趨勢(P=0.04)。有相關(guān)研究通過對吞咽障礙老年患者進行造影檢查分析發(fā)現(xiàn)高齡患者吞咽相關(guān)肌群力量及運送食物效果減退，如舌肌萎縮，此外，高齡患者吞咽延遲啟動、會厭谷易殘留食物導(dǎo)致誤吸后果發(fā)生[14]。雖然腦卒中等疾病發(fā)生率的增高會導(dǎo)致吞咽障礙在老年患者中高發(fā)，但本研究在排除患有相關(guān)疾病的患者后仍得出年齡因素具有統(tǒng)計學(xué)差異，足可見自然衰老是一個不容忽視的問題，提示臨床對于老年住院患者應(yīng)盡早進行吞咽障礙早期篩查，快速識別高危人群，進而積極防范誤吸發(fā)生。

3.2.2嗆咳史 本研究顯示，存在嗆咳史的住院患者老年性吞咽障礙發(fā)生率明顯高于不存在嗆咳史的患者(P=0.002)，但是否存在嗆咳史對老年性吞咽障礙嚴重程度影響差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.422)。 老年患者隨著年齡的增長致使吞咽功能減退，嗆咳則是進食進水中為避免誤吸而引起的保護性應(yīng)對表現(xiàn)。然而，分析老年患者還受外界影響顯著，如聊天等，可能誘發(fā)吞咽延遲而發(fā)生嗆咳，進行吞咽障礙評估時環(huán)境相對安靜，干擾因素得到很好控制，因此，嗆咳史對吞咽障礙嚴重程度影響并不存在特異性。由此提示臨床對存在嗆咳史臨床表現(xiàn)的老年住院患者應(yīng)提高警惕，并積極指導(dǎo)患者掌握正確進食方式。

3.2.3日常生活是否完全自理 在對老年住院患者日常生活是否完全自理進行單因素分析中發(fā)現(xiàn)，其與老年性吞咽障礙發(fā)生率具有一定關(guān)系(P=0.024)。此外，ADL評分對吞咽障礙嚴重程度影響同樣存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.009)。分析原因：納入患者一方面為老年人，自理能力受限后會加重吞咽相關(guān)肌群功能減退，進而導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生，另一方面患者為住院期，此期間患者身體處于應(yīng)激狀態(tài)，也會影響患者吞咽功能狀態(tài)。因此，對于不能完全自理的老年住院患者在改善自理能力的同時，還應(yīng)及時給予吞咽障礙相關(guān)評估，根據(jù)不同吞咽障礙嚴重度針對性進行干預(yù)。

3.3住院患者不同程度老年性吞咽障礙SSA評估特點 本研究發(fā)現(xiàn)，重度吞咽障礙患者“咽反射減弱”和“頭和軀干控制能維持坐位平衡但不能持久”為主要得分條目，提示臨床應(yīng)加強對此類患者進行頭頸部肌肉及咽喉部功能的針對性鍛煉；中度吞咽障礙患者評估中“重復(fù)吞咽”條目異常占多數(shù)，輕度吞咽障礙患者“吞咽中或后咳嗽”條目異常高達72.41%，面對中輕度吞咽障礙評估特點，重復(fù)吞咽不易被發(fā)現(xiàn)，常常被患者忽視，需要受過專業(yè)培訓(xùn)的評估人員進行觀察，而吞咽中或后咳嗽也常被患者認為屬于增齡后的正常表現(xiàn)而被忽略，由此可見，輕中度吞咽障礙患者評估中具有一定的隱匿性。

綜上所述，本研究提示住院患者老年性吞咽障礙發(fā)生率較高，臨床醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注高齡、生活不能自理、既往有嗆咳史的老年患者，積極進行吞咽功能評估并分級，給予針對性護理干預(yù)，促進患者康復(fù)。