操曉紅 代貝貝 姚偉 呂金 劉芮杉 喬建紅

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014)

腎移植是終末期腎病(end stage renal diseas，ESRD)患者的首選治療方式，與透析相比，能夠降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善患者的生活質(zhì)量[1]。腎移植病房的整體護(hù)理質(zhì)量直接影響著患者的治療效果及生命安全。目前，國內(nèi)學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域的護(hù)理研究多集中于患者生活質(zhì)量、圍術(shù)期護(hù)理方案、護(hù)理體會(huì)等方面，對(duì)腎移植?？撇》康淖o(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未進(jìn)行科學(xué)、統(tǒng)一的界定。Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式[2]，已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)體系及?？谱o(hù)理體系的構(gòu)建與實(shí)踐中，對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的系統(tǒng)、可持續(xù)發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。因此，本研究以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為理論支撐，通過文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)訪談、Delphi法確定腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，兼具整體性及統(tǒng)一性，將腎移植病房碎片化的護(hù)理工作向系統(tǒng)化轉(zhuǎn)變；使用層次分析法建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)建判斷矩陣，計(jì)算體系中各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重，對(duì)專家主觀判斷結(jié)果進(jìn)行定量分析，兼具科學(xué)性及專業(yè)性，以期為臨床和工作者提供可靠易懂的?？谱o(hù)理質(zhì)量管理工具。

1 對(duì)象與方法

1.1函詢專家遴選 選取來自山東地區(qū)三甲綜合性醫(yī)院的專家15名，平均年齡(43.20±6.20)歲，平均工作年限(18.93±8.92)年，職務(wù)：科護(hù)士長1名，護(hù)士長12名，腎移植護(hù)士2名，職稱：主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師10名，學(xué)歷：碩士研究生4名，本科11名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事護(hù)理工作10年及以上。(2)具有護(hù)理管理、腎移植臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。(3)主管護(hù)師及以上職稱。(4)本科及以上學(xué)歷。所有專家均知情同意，自愿參與本研究。

1.2成立研究小組 本研究小組由6人組成，包括護(hù)理部副主任1名、腎移植病房護(hù)士長2名、護(hù)理研究生3名?？蒲行〗M主要工作：文獻(xiàn)檢索與整理、制訂訪談提綱、進(jìn)行專家訪談、擬訂腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、編制和發(fā)放專家函詢問卷、進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。

1.3初步擬定指標(biāo)體系

1.3.1文獻(xiàn)檢索 以“腎移植”“護(hù)理質(zhì)量”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”“敏感指標(biāo)”等為中文檢索詞，以“kidney transplantation”“nursing quality”“quality of care”“quality assessment”“sensitive index”等為英文檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通等中文數(shù)據(jù)庫和PubMed、Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果歸納整理腎移植病房護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.2理論基礎(chǔ) 研究小組根據(jù)美國學(xué)者Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，通過對(duì)回顧的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行資料提取與總結(jié)，形成初步的指標(biāo)草案。

1.3.3半結(jié)構(gòu)訪談

1.3.3.1訪談提綱 研究小組基于文獻(xiàn)檢索結(jié)果，制定訪談提綱：(1)您認(rèn)為腎移植病房的護(hù)理質(zhì)量應(yīng)該評(píng)價(jià)哪些指標(biāo)？(2)您覺得這些指標(biāo)可以歸納為哪幾個(gè)方面？(3)您認(rèn)為腎移植患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要性具體體現(xiàn)在哪些方面？(4)為提高腎移植患者的護(hù)理質(zhì)量，您在患者移植前后都采取了哪些措施？(5)針對(duì)腎移植的護(hù)理特點(diǎn)，您認(rèn)為在評(píng)估護(hù)理質(zhì)量時(shí)，需要特別強(qiáng)調(diào)哪些方面？(6)您認(rèn)為腎移植病房護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)包括哪些？

1.3.3.2訪談過程 采用目的抽樣法選取從事腎移植病房工作的10名專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。其中，護(hù)理管理專家4名、腎移植?？浦鞴茏o(hù)師4名、臨床醫(yī)生2名。專家知情同意后進(jìn)行訪談， 每名專家訪談時(shí)間為25～30 min，訪談后由2名小組成員使用Colaizzi 7步法對(duì)資料進(jìn)行分析，根據(jù)訪談結(jié)果修改、補(bǔ)充評(píng)價(jià)指標(biāo)，形成包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、78個(gè)三級(jí)指標(biāo)的初級(jí)腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.4函詢問卷的編制、發(fā)放 結(jié)合文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)訪談和理論基礎(chǔ)制定專家函詢問卷，包括3部分：(1)卷首語：包括研究目的、研究意義、填表方法、函詢時(shí)間及問卷回收/反饋方式。(2)專家一般情況調(diào)查表：包括專家性別、年齡、工作年限、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、判斷依據(jù)及對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度評(píng)分。(3)指標(biāo)函詢表：三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容及重要性評(píng)分，專家依照Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分。

專家函詢于2021年4—6月進(jìn)行，采用郵件和現(xiàn)場的形式發(fā)放。對(duì)問卷項(xiàng)目填寫不清楚、項(xiàng)目遺漏或未在規(guī)定日期回復(fù)者，通過電話進(jìn)行確認(rèn)。研究小組對(duì)第1輪專家函詢數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，結(jié)合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過2輪函詢后，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)>3.50、變異系數(shù)CV<0.25為標(biāo)準(zhǔn)且滿分率>20%[3]。

1.5確定指標(biāo)權(quán)重 本研究采用層次分析法對(duì)專家主觀判斷結(jié)果進(jìn)行定量標(biāo)度，可根據(jù)專家重要性賦值的均數(shù)差來確定Saaty標(biāo)度[4]，建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造判斷矩陣，確定各級(jí)指標(biāo)的和組合權(quán)重。當(dāng)一致性比例<0.1，說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性較好[5]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016、SPSS 22.0、yaahp10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理及分析。專家的一般資料采用描述，專家的積極性用問卷的有效回收率表示，權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)描述，指標(biāo)的變異程度用變異系數(shù)(CV)表示，所有指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度采用Kendall's W檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1專家積極程度 積極系數(shù)表示專家對(duì)問卷的重視程度，是專家咨詢的重要指標(biāo)。本研究2輪專家函詢均發(fā)放問卷15份，回收問卷15份，有效回收率均為100%，專家積極程度高。

2.2專家權(quán)威程度 見表1。

表1 專家權(quán)威程度

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重 經(jīng)過2輪專家咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，具體如下。(1)增設(shè)指標(biāo)2項(xiàng)：二級(jí)指標(biāo)“設(shè)施配置”下增設(shè)三級(jí)指標(biāo)“移植監(jiān)護(hù)室層流設(shè)施完備率”。二級(jí)指標(biāo)“?？谱o(hù)理”下增設(shè)三級(jí)指標(biāo)“健康教育規(guī)范落實(shí)率”。(2)修改3項(xiàng)：二級(jí)指標(biāo)“制度與流程”修改為“制度、流程與應(yīng)急預(yù)案”。三級(jí)指標(biāo)“患者并發(fā)癥發(fā)生率”修改為“護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率”。三級(jí)指標(biāo)“真菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒檢測結(jié)果知曉率”修改為“真菌、巨細(xì)胞病毒、BK病毒檢測結(jié)果知曉率”。(3)調(diào)整指標(biāo)一項(xiàng)：將三級(jí)指標(biāo)“血檢測標(biāo)本送檢的及時(shí)率”放到二級(jí)指標(biāo)“指標(biāo)監(jiān)測”中。最終形成包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)14項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)80項(xiàng)的腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見表3。

表3 腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)函詢結(jié)果(第2輪)

續(xù)表3 腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)函詢結(jié)果(第2輪)

3 討論

3.1腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的可靠性和科學(xué)性 研究結(jié)果的可靠性由專家的來源、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等確定[6]。本研究選取的函詢專家來自山東省內(nèi)7個(gè)地區(qū)的三甲綜合醫(yī)院的腎移植病房，具有區(qū)域代表性。專家均具有10年以上的腎移植臨床工作經(jīng)驗(yàn)和主管護(hù)師及以上職稱，工作涵蓋護(hù)理管理、臨床護(hù)理領(lǐng)域，表明專家對(duì)腎移植護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)本研究領(lǐng)域的理解較深入。本研究在文獻(xiàn)分析和半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上進(jìn)行2輪專家函詢，有效回收率均為100% ，權(quán)威系數(shù)分別為0.85和0.86，Kendall′s W 分別為0.18和0.16(P均<0.01)。

本研究基于Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，構(gòu)建“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”體系框架，該模式收到業(yè)內(nèi)公認(rèn)并在臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中應(yīng)用廣泛，收效顯著[7-10]。此外，本研究將德爾菲法與層次分析法相結(jié)合，對(duì)專家主觀判斷結(jié)果進(jìn)行定量標(biāo)度，確定了各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重，各指標(biāo)權(quán)重的一致性檢驗(yàn)值均<0.10，表明指標(biāo)體系中的權(quán)重分配合理[11]，具有較好的科學(xué)性。

3.2腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性和?？菩?一方面，本研究通過德爾菲專家函詢進(jìn)行指標(biāo)體系的實(shí)用性評(píng)價(jià)，2輪函詢結(jié)果可靠，納入了構(gòu)建腎移植病房的人力配置、環(huán)境、設(shè)施、規(guī)章等結(jié)構(gòu)指標(biāo)以及聚焦質(zhì)量安全的結(jié)果指標(biāo)，臨床實(shí)用性及普適性高,對(duì)腎移植?？谱o(hù)理工作起到良好的指導(dǎo)作用。另一方面，研究小組圍繞腎移植圍術(shù)期的關(guān)鍵要素，在過程指標(biāo)中納入了腎移植患者評(píng)估、用藥管理、指標(biāo)監(jiān)測、相關(guān)并發(fā)癥管理等內(nèi)容，突出了?？撇》康淖o(hù)理工作重點(diǎn)與核心，充分體現(xiàn)了腎移植護(hù)理的專科特色。

3.3腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重分配和分析 層次分析法結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo)的權(quán)重分別為0.25、0.50和0.25。(1)結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，權(quán)重最高：制度、流程與應(yīng)急預(yù)案(0.26)，其三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高的是定期修訂且不斷完善(0.40)、制度、流程與應(yīng)急預(yù)案落實(shí)率(0.40)。制度、流程和應(yīng)急預(yù)案是病房護(hù)理工作的重要保障，對(duì)提升腎移植患者護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度具有重要作用。臨床工作中，建議制定腎移植病房的標(biāo)準(zhǔn)化工作手冊(cè)，不斷進(jìn)行更新、修訂、落實(shí)相關(guān)制度、流程，明確出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，從而能給護(hù)理質(zhì)量管理提供依據(jù)[12]。過程指標(biāo)包括7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，權(quán)重較高的指標(biāo)(前5位)：心理支持(0.22)、出院隨訪(0.22)、患者評(píng)估(0.13)、指標(biāo)監(jiān)測(0.13)、用藥管理(0.13)，體現(xiàn)了腎移植病房護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。(3)結(jié)果指標(biāo)包括2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，權(quán)重最高的為安全管理(0.67)，表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要性。護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[13]，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)了從過程到結(jié)果的控制管理，推進(jìn)了專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，本研究基于Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，Delphi法和層次分析法相結(jié)合，構(gòu)建腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，內(nèi)容涉及腎移植患者圍術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可作為腎移植病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的參考工具。