馮澤會 龔淑賢 詹敏 孟永賢

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

糞便菌群移植(facal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)，亦被稱為糞菌治療、糞便移植或腸道微生態(tài)移植，是將健康供體糞便中的菌群移植到患者的腸道內(nèi)，以重建患者的腸道菌群，從而治療腸道及腸道外疾病[1]。糞便菌群移植技術(shù)已用于難辨梭狀芽孢桿菌感染等多種菌群相關(guān)性疾病的治療和探索性研究，并被認(rèn)為是近年的突破性醫(yī)學(xué)進(jìn)展[2]。FMT已成為復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染的一種變革性治療方法[3]，提供的結(jié)果明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療的相關(guān)結(jié)果[4-5]；FMT也是炎癥性腸病(inflammatory howel disease，IBD)患者的一種重要治療方式，因為在該人群中CDI的發(fā)病率較高，具有相關(guān)的發(fā)病率和死亡率[6-7]。許多報道[8-9]強(qiáng)調(diào)FMT在CDI治療中的顯著療效，IBD合并感染第1次治愈率為80%，第2次輸注后治愈率高達(dá)90%。IBD患者對FMT日益增長的興趣和需求，迫切需要開展糞便菌群移植技術(shù)。由于國內(nèi)提供FMT的機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，許多患者需長途跋涉到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。環(huán)境改變對治療效果的影響、治療費用、生活成本等因素導(dǎo)致許多患者無法得到及時的治療；甚至有的患者通過查閱資料的方式試圖在家中“自己做”FMT?；谝陨显?，我院參與相關(guān)機(jī)構(gòu)的“冷凍糞便”銀行工作，長期向患者提供滿意的糞菌，從而建立了一套完整的糞便捐贈志愿者招募、管理流程?，F(xiàn)將糞便菌群移植志愿者招募、篩查、注冊、管理經(jīng)驗報告如下。

1 方法

1.1志愿者的招募 選擇離醫(yī)院10公里以內(nèi)的2所大學(xué)中的5 762名在校大學(xué)生作為招募對象，征得校方同意后在每所學(xué)校內(nèi)行為期2 d的宣傳，宣傳人員：糞便菌群移植專業(yè)團(tuán)隊中1名醫(yī)生、2名護(hù)士；宣傳方式：現(xiàn)場咨詢+發(fā)放宣傳冊；宣傳內(nèi)容：糞便菌群移植目的、志愿者招募方法、準(zhǔn)志愿者管理辦法；資料收集方法：由班級輔導(dǎo)員將設(shè)置問題的問卷二維碼發(fā)放至班級群，學(xué)生根據(jù)個人意愿填寫問卷。

1.2志愿者的篩查

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡6～24歲[10]。(2)生理因素 ：具有良好的遺傳背景 (如家族成員長壽)，具有長期良好的生長發(fā)育狀態(tài)、智力狀態(tài)，飲食結(jié)構(gòu)、睡眠狀態(tài)、日?；顒?、機(jī)體鍛煉正常，并且具有規(guī)律的排便習(xí)慣 。(3)無心理疾患。(4)無疾病史、用藥史。

1.2.2篩查方法

1.2.2.1心理疾患排除 以問卷星的形式向在校大學(xué)生發(fā)放問卷，指導(dǎo)大學(xué)生應(yīng)用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)與抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評定其焦慮和抑郁情緒，以排除心理疾患[11-12]。

1.2.2.2遺傳性疾病、自身免疫性疾病或其他疾患的排除 以問卷星形式向已排除心理疾患的志愿者發(fā)放調(diào)查問卷，了解其疾病史、家族疾病史，以排除遺傳性、自身免疫性疾病或其他癌癥、慢性疾病等。

1.2.2.3潛在的可傳播疾病的血液學(xué)和糞便檢查[13]排除心理、疾病因素后的志愿者進(jìn)行血液學(xué)和糞便檢查，見表1。

表1 志愿者潛在的可傳播疾病的血液學(xué)和糞便檢查

1.2.2.4面試篩查 通過篩查后的潛在捐贈者進(jìn)入綜合評估和訪談階段，該小組由胃腸病學(xué)、傳染病學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)院倫理學(xué)4位專家組成，評估、訪談的內(nèi)容包括完整的病史、體格檢查及再次對供體納入標(biāo)準(zhǔn)的評估。通過者雙方簽署知情同意書、承諾書以明確雙方的責(zé)任與義務(wù)，建立準(zhǔn)志愿者檔案，納入志愿者團(tuán)隊。

1.3準(zhǔn)志愿者的管理 為了保障糞菌質(zhì)量、確保志愿者能自覺遵守承諾、保持健康體魄，每3位志愿者配備1名管理員，捐贈期間通過微信群完成每天運動打卡、上報健康信息，隨時報告任何臨時癥狀、每次捐贈時行糞便相關(guān)檢查并記錄、保存檢查結(jié)果，每2個月重新體檢1次。

1.3.1專業(yè)知識培訓(xùn) 為了使志愿者能自覺遵守規(guī)章制度與操作流程，提高其慎獨精神。開展為期2 d的專業(yè)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：糞便菌群移植專家共識及國內(nèi)外研究新進(jìn)展、我院修訂的糞便菌群移植志愿者管理規(guī)章制度與流程；參觀糞便菌群移植實驗室、與糞便菌群移植標(biāo)準(zhǔn)患者溝通、交流。

1.3.2運動管理 為了使志愿者保持健康的體魄，要求志愿者每周至少進(jìn)行5 d中等強(qiáng)度身體活動，累計150 min以上(包括學(xué)校的各項運動)，運動后在群內(nèi)打卡告知運動項目、時間及相關(guān)運動圖片。

1.3.3飲食管理 根據(jù)《中國居民膳食指南(2016版)》[14]營養(yǎng)管理要求：飲食搭配合理、營養(yǎng)均衡，保障食物攝取的多樣性，保證每天攝入：300～500 g蔬菜，深色蔬菜應(yīng)占50%；新鮮水果200～350 g，果汁不能代替鮮果；液態(tài)奶300 g；水?dāng)z取量≥1 500 mL；忌食辛辣刺激性食物；一旦確定為患者的供者后禁食患者過敏性食物。

1.3.4作息管理 每日24∶00點前入睡；保證每日睡眠時間≥8 h。

1.4捐贈糞便當(dāng)天有害因素排除 每次捐贈糞便時均需告知研究人員是否出現(xiàn)以下任何癥狀及相關(guān)風(fēng)險因素并填寫糞菌捐贈承諾書，以確保糞便質(zhì)量[13]。(1)近期出現(xiàn)的胃腸道癥狀和體征，例如:腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸。(2)近期出現(xiàn)的疾病或一般表現(xiàn)：如發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛、淋巴結(jié)腫大、皮疹等。(3)自上次篩選以來，使用能夠損傷腸道微生態(tài)的抗生素或其他藥物。(4)有新的性伴侶或高風(fēng)險性行為。(5)熱帶地區(qū)旅行/出國旅行、有人類血液接觸史(叮咬、創(chuàng)傷、穿孔、紋身)。(6)4周內(nèi)身邊是否有人(包括兒童)出現(xiàn)腹瀉(每天超過3次，稀便或水樣便)。

2 結(jié)果

2.1問卷回收情況 在學(xué)校發(fā)放問卷后3個月內(nèi)(2020年9月1日—12月31日)收到219份有效問卷。其中男72名、女147名；年齡：18～22歲，平均年齡(20.69±1.25)歲，年級：大學(xué)一年級86名、二年級59名、三年級74名。

2.2篩查結(jié)果 219名志愿者最終有9名(4.11%)成為合格捐贈者。見表2。

表2 糞便菌群移植志愿者篩查結(jié)果

3 討論

糞便菌群移植志愿者招募、捐贈者管理是一個極其復(fù)雜、具有挑戰(zhàn)性的過程。這個過程從供體的選擇開始，必須經(jīng)過一系列嚴(yán)格的篩選才能成為合格捐贈者。首先，供者的心理評估；其次，遺傳性疾病、自身免疫性疾病或其他疾患的排除；再次，實驗室篩查，包括血清學(xué)、糞便檢查，以確定是否存在傳染性病原體；最后，捐贈者在捐贈之前必須接受持續(xù)的監(jiān)測和重新檢測，才能成為合格的捐贈者。本次志愿者招募中志愿者合格率為4.11%，與其他FMT中心和捐贈者項目的研究結(jié)果[15-17]相似， Paramsothy等[15]報告，在澳大利亞116名FMT候選捐贈者隊列中志愿者合格率為10%。在荷蘭捐贈者糞便庫的4年經(jīng)驗中，871名志愿者中只有16名(2%)最終被招募為捐贈者[16]。最后，在有記錄以來報道的最大的FMT捐贈者隊列中，Kassam等[17]發(fā)現(xiàn)，15 317名候選人中只有386名(3%)有資格成為捐贈者。

3.1多模式提高學(xué)生對糞便菌群移植技術(shù)的認(rèn)知 盡管糞便菌群移植技術(shù)可能達(dá)到預(yù)期的治療效果，但糞菌的來源主要依靠捐贈者，而糞便菌群移植志愿者非同血液捐獻(xiàn)志愿者，服務(wù)周期長，篩選流程復(fù)雜，需經(jīng)過心理測試、疾病譜篩查、血液/糞便檢查、面試等層層篩查;而準(zhǔn)志愿者的飲食、生活習(xí)慣、作息、運動均有嚴(yán)格限制要求，且在捐獻(xiàn)過程中仍需接受一系列檢查。本次志愿者招募中219名大學(xué)生的參與活動，為了使更多人愿意參與糞便菌群移植志愿者活動，可以從以下4方面進(jìn)行改進(jìn)。(1)志愿者招募方面：應(yīng)院校聯(lián)合建立長期合作、發(fā)展機(jī)制。線下以醫(yī)護(hù)人員進(jìn)校園行短期現(xiàn)場講解+咨詢，線上以建立微信群、QQ群進(jìn)行宣傳，同時借助校方電子屏幕、校園廣播等多媒體進(jìn)行宣傳，創(chuàng)建多模式、多渠道的宣傳、招募模式，增加學(xué)生對糞菌移技術(shù)的認(rèn)知，激發(fā)學(xué)生的參與積極性。(2)志愿者激勵機(jī)制方面：志愿者活動大多是為了追求更高層次的心靈需求，為國家和社會貢獻(xiàn)自己的力量。在美國或澳大利亞，補償捐贈人(非器官人體材料)是允許的，Paramsothy等[15]報道，每捐贈1次可提供高達(dá)20澳元的財政報銷。院校應(yīng)充分考慮志愿者奉獻(xiàn)的時間、精力成本，運用傳統(tǒng)激勵方式聯(lián)合創(chuàng)造報酬相結(jié)合的管理模式激勵學(xué)生參與糞便菌群移植志愿者活動。(3)院方：根據(jù)志愿者轉(zhuǎn)運糞便消耗的時間、糞便合格率給予一定的勞動報酬，活動周期結(jié)束后發(fā)放志愿者合格證書，同時使其享受醫(yī)院免掛號、綠色通道就診等服務(wù)激勵學(xué)生參與活動。(4)校方：大力弘揚志愿服務(wù)精神[18]，鼓勵學(xué)生積極參與志愿者活動。讓學(xué)生在糞便菌群移植志愿者活動中收獲更多的認(rèn)同感、增進(jìn)志愿服務(wù)穩(wěn)定性，達(dá)到“院-校-學(xué)生”三方持續(xù)共贏，保障糞菌捐贈的長期可持續(xù)發(fā)展。

3.2制度與人文相結(jié)合，保護(hù)雙方合法權(quán)益 在志愿者招募過程中需記錄志愿者個人信息[19]，而準(zhǔn)捐贈志愿者則需要建立志愿者檔案[20]。為了保證資料的準(zhǔn)確性、完整性，方便信息的采集、記錄、查閱、檢索、追蹤管理，院方應(yīng)高度重視志愿者檔案管理，嚴(yán)格篩選志愿者檔案管理員并設(shè)專人管理，妥善保管準(zhǔn)捐贈志愿者簽署的各種文件，如知情同意書[21]、志愿者管理要求、糞便捐贈要求等，保護(hù)志愿者隱私的同時促進(jìn)雙方相互監(jiān)督，履行職責(zé)與義務(wù)，保證糞菌質(zhì)量。同時，院方應(yīng)完善志愿者權(quán)益保護(hù)機(jī)制，重視志愿者心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，加強(qiáng)對志愿者的學(xué)業(yè)支持、心理健康教育和人文關(guān)懷,提升志愿者的服務(wù)獲得感和幸福感。

3.3建立科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的志愿者管理路徑，形成“志愿者帶動志愿者”的共建共治模式 標(biāo)準(zhǔn)的管理路徑是實現(xiàn)目標(biāo)依據(jù)。為了形成規(guī)范、穩(wěn)定、持續(xù)的志愿服務(wù)，需要人員進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)管，保證制度落實的同時在志愿服務(wù)需求者和供給者之間架起一座橋梁。FMT實施過程中培訓(xùn)是必要的。(1)臨床醫(yī)師培訓(xùn)：包括供體、受體篩選和FMT后患者管理。(2)志愿者招募培訓(xùn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過培訓(xùn)、現(xiàn)場觀摩、健康講座等模式讓志愿者了解開展FMT技術(shù)的目的及意義而吸引志愿者。(3)志愿者培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)對糞便留取、運送的操作流程、注意事項、管理路徑、管理清單使用方法及目的進(jìn)行培訓(xùn)，保障糞便捐贈過程安全、合規(guī)。本次調(diào)查中74名(33.79%)的大學(xué)生擔(dān)心不能嚴(yán)格遵守志愿者管理要求而退出。為了減輕志愿者精神和心理負(fù)擔(dān),應(yīng)設(shè)計志愿服務(wù)免責(zé)保護(hù)機(jī)制——志愿者進(jìn)行志愿服務(wù)時除非有故意或者重大過失,否則不對其服務(wù)行為造成的損害承擔(dān)責(zé)任[22]。建立科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的捐贈路徑，對捐贈者實施同質(zhì)化管理，做到捐贈過程中有制度保障安全、有管理清單確保標(biāo)準(zhǔn)流程、有途徑解決疑問、有措施保證雙方利益才能吸引更多的志愿者參與其中，保障糞菌供應(yīng)的穩(wěn)定性、連續(xù)性，為更多患者帶來希望。

綜上所述，建立一套科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的志愿者招募與管理路徑，科學(xué)、規(guī)范、專業(yè)的準(zhǔn)志愿者管理機(jī)制，對促進(jìn)糞便菌群移植技術(shù)的推廣具有重要的意義。