臧佳寧 冷雪艷 孫 巖

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 1.麻醉手術(shù)科2.泌尿微創(chuàng)二區(qū)3.血管外科，山東 濟(jì)南 250021)

壓力性損傷(pressure injury,PI)也稱(chēng)為壓力性潰瘍、壓瘡，指壓力誘導(dǎo)的發(fā)生于接觸面皮膚或皮下軟組織的損傷，多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者或老年患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國(guó)PI發(fā)病率約為1.8人/萬(wàn)人[1]。隨著老齡化問(wèn)題的日益突出，預(yù)計(jì)到2050年，中國(guó)60歲以上人口比例將超過(guò)30%，PI的發(fā)病率將呈上升趨勢(shì)[2]。手術(shù)患者由于手術(shù)時(shí)間、體位限制等因素，也是PI的多發(fā)人群[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)骨科患者手術(shù)獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析[4-6]，但血管外科患者IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素尚未完全明確。本研究通過(guò)回顧性分析血管外科手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)血管外科患者IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)建列線圖模型并探討該模型的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為IAPI的預(yù)防護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年1月-2020年12月于我院血管外科接受手術(shù)治療的1 025例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)術(shù)前無(wú)PI存在。(2)無(wú)影響觀察皮膚狀態(tài)的病損，如銀屑病、濕疹等。(3)手術(shù)時(shí)間≥1 h。(4)術(shù)后住院時(shí)間>3 d。(5)本次手術(shù)為住院期間第1次手術(shù)。(6)病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急癥手術(shù)患者。(2)術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)者。(3)合并惡性腫瘤或精神疾病者。

1.2研究方法 根據(jù)術(shù)后3d內(nèi)是否發(fā)生IAPI，將入組患者分為損傷組和對(duì)照組。收集入組患者的臨床資料，包括(1)基線資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、糖尿病病史、冠心病病史、高血壓病史。(2)手術(shù)資料：術(shù)前Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面沖洗、術(shù)中皮膚接觸面潮濕狀態(tài)、術(shù)中體位變換。(3)血液學(xué)指標(biāo)：術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products,FDP)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,HsCRP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、尿素、肌酐水平。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料的單因素分析 根據(jù)術(shù)后3d內(nèi)是否發(fā)生IAPI，分為損傷組(55例)和對(duì)照組(970例)，2組患者基線資料，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料的單因素分析

2.22組患者手術(shù)資料和血液學(xué)單因素分析 見(jiàn)表2和表3。

表2 2組患者手術(shù)資料的單因素分析

表3 2組患者血液學(xué)單因素分析

2.3血管外科患者發(fā)生IAPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 采用logistic回歸分析方法統(tǒng)計(jì)分析血管外科患者發(fā)生IAPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以發(fā)生IAPI為因變量，以單因素分析篩選出具有差異的因素：(1)基礎(chǔ)資料。年齡、BMI、性別、合并糖尿病人數(shù)、Waterlow評(píng)分；(2)手術(shù)資料。手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、潮濕狀態(tài)、創(chuàng)面沖洗、術(shù)中體位變換。(3)血液指標(biāo)。WBC、血紅蛋白、HsCRP、總蛋白水平為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果表明：年齡、BMI、性別、合并糖尿病例數(shù)、Waterlow評(píng)分、潮濕狀態(tài)、創(chuàng)面沖洗、術(shù)中體位變換、血紅蛋白水平是血管外科患者發(fā)生IAPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4和表5。

表4 自變量賦值

表5 血管外科患者發(fā)生IAPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.5預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果，將年齡、BMI、性別、合并糖尿病人數(shù)、Waterlow評(píng)分、潮濕狀態(tài)、創(chuàng)面沖洗、術(shù)中體位變換、血紅蛋白水平用于構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并繪制列線圖，同時(shí)構(gòu)建評(píng)分系統(tǒng)。得分最高的風(fēng)險(xiǎn)因素為創(chuàng)面沖洗，分值為100；其次為性別，分值為60；BMI位于第3為，分值均為58，見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)模型并繪制列線圖

2.6列線圖模型的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) 為進(jìn)一步驗(yàn)證模型的準(zhǔn)確性，采用Bootstrap法將建模集原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次，隨機(jī)抽取各組樣本量的70%構(gòu)建模型內(nèi)部驗(yàn)證集，對(duì)建模集和內(nèi)部驗(yàn)證集進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果表明，建模集和內(nèi)部驗(yàn)證集的一致性指數(shù)分別為0.955和0.970。2組數(shù)據(jù)模型校準(zhǔn)曲線與實(shí)際曲線重合良好，見(jiàn)圖2和圖3。建模集和內(nèi)部驗(yàn)證集的ROC曲線下面積分別為0.954和0.969，見(jiàn)圖4和圖5。DCA曲線分析得出髂靜脈支架閉塞的概率在1%～89%區(qū)間時(shí)，這種模型在臨床上應(yīng)用的準(zhǔn)確性、凈獲益率最高，見(jiàn)圖6。

圖2 獲得性PI的預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線(建模集曲線)

圖3 獲得性PI的預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線(內(nèi)部驗(yàn)證集曲線)

圖4 獲得性PI的預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(建模集曲線)

圖5 圖3 獲得性PI的預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(內(nèi)部驗(yàn)證集曲線)

圖6 獲得性PI的預(yù)測(cè)模型的臨床決策曲線

3 討論

3.1篩選IAPI危險(xiǎn)因素具有重要意義 PI可增加患者全身感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美國(guó)家每個(gè)PI患者的支出高達(dá)1.71～470.49歐元/d[9]。由于術(shù)中制動(dòng)狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間等因素的影響，IAPI的概率更高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)患者發(fā)生PI的概率為8.5%～18.96%[10-11]。篩選IAPI的危險(xiǎn)因素并實(shí)施針對(duì)性預(yù)防措施具有重要的臨床意義。

3.2IAPI相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.2.1年齡 既往研究[12]已證實(shí)年齡作為PI預(yù)測(cè)因素的準(zhǔn)確性。隨著年齡的增加，患者的行動(dòng)力和抵抗力減退，術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。

3.2.2BMI 據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥醫(yī)學(xué)科患者中BMI<30者發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。本研究結(jié)果表明，BMI≥24是IAPI的保護(hù)因素[OR=0.119,95%CI(0.047,0.304)]，這可能與BMI較低的患者皮下脂肪含量較少有關(guān)。糖尿病也是誘發(fā)PI的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者合并的糖尿病周?chē)懿∽兒吞悄虿≈車(chē)窠?jīng)病變，一方面可影響皮膚接觸面的血液供應(yīng)，另一方面，也會(huì)影響到皮膚接觸面的感覺(jué)，疼痛閾值提高，不利于早期PI的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防[15]。

3.2.3性別 本研究發(fā)現(xiàn)，性別(女)是IAPI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [OR=7.421,95%CI(2.750,20.026)]，這與Shafipour等[16]的研究結(jié)果相同。我們分析，女性患者發(fā)生IAPI概率較高的原因可能與女性BMI較小有關(guān)，較低的脂肪含量導(dǎo)致骶尾部等骨質(zhì)突出部位的直接壓力較高。此外，研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，女性脂肪更易堆積于乳房、臀部和大腿，而男性脂肪更易堆積于腹部和背部，脂肪的分布也可能是導(dǎo)致不同性別發(fā)生IAPI概率不同的原因[17]。

3.2.4血紅蛋白水平 本研究發(fā)現(xiàn)，損傷組血紅蛋白水平低于對(duì)照組，表明貧血是IAPI的危險(xiǎn)因素之一，這與Jaul等[18]的研究結(jié)果相同。血紅蛋白是載氧體，負(fù)責(zé)向細(xì)胞和組織輸送氧氣，貧血狀態(tài)下，血紅蛋白減少，細(xì)胞和組織的氧含量較低，影響成纖維細(xì)胞和膠原的形成，并能通過(guò)缺氧途徑誘導(dǎo)組織壞死，誘發(fā)PI[19]。

3.2.5Waterlow評(píng)分 Waterlow評(píng)分是經(jīng)典的評(píng)估PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具。研究[20-21]表明，與Braden量表相比，Waterlow評(píng)分評(píng)估PI的準(zhǔn)確度高、使用更便捷。本研究中，損傷組患者Waterlow評(píng)分高于對(duì)照組，提示該工具在IAPI的預(yù)測(cè)中具有較好的使用價(jià)值。

3.2.6潮濕狀態(tài)和創(chuàng)面沖洗 潮濕狀態(tài)和創(chuàng)面沖洗是血管外科患者IAPI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)中沖洗創(chuàng)面可增加皮膚接觸面潮濕狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)。研究[22]表明，濕度的增加會(huì)影響皮膚的結(jié)構(gòu)和生理承受壓力的能力，可以破壞皮膚的屏障功能，增加PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.7術(shù)中體位變換 術(shù)中體位變換也是血管外科患者IAPI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與體位變換時(shí)產(chǎn)生的剪切力和摩擦力有關(guān)。剪切力是指皮膚與接觸面之間可能產(chǎn)生相對(duì)位移時(shí)形成的壓力，如臥床患者搖高床頭時(shí)，重力作用下身體與床面產(chǎn)生的位移傾向，術(shù)中體位變換等。摩擦力是指皮膚與接觸面的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，如翻身時(shí)身體與床面的摩擦等。剪切力與摩擦力均可破壞皮膚角化層的保護(hù)作用，增加了PI的發(fā)生概率[23]。

3.3本研究的創(chuàng)新性 臨床預(yù)測(cè)模型是近年來(lái)運(yùn)用較多的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其易懂、實(shí)用等特點(diǎn)能夠?yàn)榕R床工作者提供較多的幫助。列線圖是一種在多因素回歸結(jié)果基礎(chǔ)上建立的各變量相互關(guān)系的評(píng)價(jià)模型[24]。本研究構(gòu)建了血管外科患者IAPI的臨床預(yù)測(cè)模型，對(duì)各獨(dú)立危險(xiǎn)因素賦分，計(jì)算總分后可知曉對(duì)應(yīng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用簡(jiǎn)便。經(jīng)驗(yàn)證，該模型在臨床上應(yīng)用的準(zhǔn)確性較好。臨床工作者可根據(jù)本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型對(duì)血管外科患者IAPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè)。

綜上所述，年齡、BMI、性別、合并糖尿病、Waterlow評(píng)分、潮濕狀態(tài)、創(chuàng)面沖洗、術(shù)中體位變換和血紅蛋白水平是血管外科患者發(fā)生IAPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究采用列線圖預(yù)測(cè)模型評(píng)估血管外科患者發(fā)生IAPI的概率可信度較高，值得臨床推廣。