夏紹萱 劉浩 李佳林 韓民

患者，女性，44歲，因“雙下肢皮膚色素沉著4年，腹部青筋顯露3年”于2021年3月17日入院。

患者于4年前出現(xiàn)雙下肢皮膚色素沉著，不伴明顯水腫、瘙癢及疼痛癥狀，未予重視及進一步診治。期間患者雙下肢皮膚色素沉著逐漸加重，伴腹壁靜脈曲張及腹脹不適，偶有下肢腫脹，站立及活動后癥狀可加重，無發(fā)熱、畏寒，無心慌、胸悶，無腹痛、腹瀉，無惡心、反胃，現(xiàn)為求進一步診治就診于我院。發(fā)病以來精神、睡眠可，食欲欠佳，大小便可，近期體重?zé)o明顯增減。查體：腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹壁見迂曲擴張靜脈，站立時明顯；腹軟，未捫及包塊，無壓痛及反跳痛，Murphy征及移動性濁音陰性，腸鳴音3 ～ 4次/min；雙側(cè)下肢肢體對稱無畸形，雙下肢小腿段色素沉著，無皮膚破潰、出血，無脫屑、潰瘍形成，無觸痛、壓痛，肢體皮溫及皮紋正常，未見明顯淺靜脈迂曲擴張。雙下肢股動脈及足背動脈搏動可捫及，雙側(cè)下肢肢體活動無受限。既往無系統(tǒng)性疾病史及傳染病史，無不良嗜好，無血吸蟲疫水、疫區(qū)接觸及居留史。

入院完善相關(guān)輔助檢查，肝功能：AST 25.00 U/L、ALT 19.20 U/L、TBIL 19.50 μmol/L、DBIL 9.00 μmol/L、IBIL 10.50 μmol/L、GGT 134.00 U/L、Alb 37.40 g/L。血常規(guī)：RBC 3.70×1012/L、WBC 2.69×109/L、PLT 65.00×109/L。乙肝五項及傳染病三項：Anti-HBs陽性，HBsAg、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、HCV-Ab、TP-Ab、HIV-Ab均為陰性。腹部超聲：肝、脾大，下腔靜脈內(nèi)徑增寬(29 mm)，門靜脈流速稍增快(40 cm/s)。上腹部增強CT：①肝淤血，肝淋巴管水腫；②肝右靜脈起源位置較低、肝靜脈增粗(圖1A)、下腔靜脈增粗(圖1B)、門脈高壓、腹壁靜脈曲張、奇靜脈及其屬支代償性增粗；③脾大；④膽囊壁水腫。

A：肝右靜脈、下腔靜脈增粗；B：下腔靜脈、肝靜脈增粗，脾大

該患者既往無肝炎病史及血吸蟲疫區(qū)居留史，無酗酒史，入院查肝功能未見明顯特殊異常指標(biāo)。腹壁靜脈曲張、雙下肢皮膚色素沉著是其主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)患者腹部CT示肝淤血、脾大、下腔靜脈增粗、門脈高壓及屬支代償性增粗，腹部超聲示管腔內(nèi)未見明顯血栓聲像，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查，初步考慮診斷布加綜合征。經(jīng)科室討論及與患方溝通后，擬行介入手術(shù)下下腔靜脈閉塞段擴張再通治療。

手術(shù)經(jīng)過：患者平臥于DSA手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，以Seldinger’s法穿刺右側(cè)股靜脈成功，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘造影見右側(cè)髂總、髂外、股總靜脈顯影好，經(jīng)5F血管鞘以親水導(dǎo)絲引入單彎導(dǎo)管至右髂靜脈開口下腔靜脈處造影見明顯增粗的腰升靜脈，造影劑經(jīng)腰升靜脈、奇靜脈流走，周圍大量側(cè)支血管顯影，下腔靜脈通暢，管徑較細(xì)，繼續(xù)將導(dǎo)管、導(dǎo)絲送入下腔靜脈腎靜脈水平上方造影見下腔靜脈、肝右靜脈明顯增粗膨大，肝右靜脈匯入下腔靜脈以上段的下腔靜脈未見顯影，盲端大量造影劑滯留，考慮阻塞段靜脈隔膜，更換Command 18導(dǎo)絲及支撐導(dǎo)管，反復(fù)嘗試通過下腔靜脈閉塞段均失敗，最終考慮靜脈膜性閉鎖纖維化，向患者家屬溝通說明病情后，行拔管結(jié)束手術(shù)，右側(cè)腹股溝區(qū)穿刺點繃帶加壓包扎，患者安返病房。

討論布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是一種以肝靜脈流出道梗阻為特征的疾病，亦稱肝靜脈回流障礙綜合征。肝靜脈流出道梗阻可大致發(fā)生在肝靜脈段、肝靜脈與下腔靜脈匯合處或肝后下腔靜脈段[1]，屬于肝后型門脈高壓癥。喬治巴德于1846年首次對該病進行了描述，原發(fā)性BCS的肝靜脈梗阻原因多為靜脈病變(如血栓或靜脈炎)，繼發(fā)性BCS則多由靜脈外病變壓迫、侵犯肝靜脈或下腔靜脈(如惡性腫瘤)引起[2]。針對BCS的分型，主要分為肝靜脈阻塞型、下腔靜脈阻塞型和混合型[3]。肝靜脈阻塞型(如肝靜脈內(nèi)的急性血栓形成)在西方較多見，故大多西方患者病程快且伴有進行性肝功能損害。相比之下，我國的BCS患者主要以肝靜脈和下腔靜脈聯(lián)合閉塞為主[4]。作為一種公認(rèn)的罕見病，國外研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)BCS的發(fā)病率在0.87/100萬～5.29/100萬之間，男女之比為1∶1.8，中位年齡為51歲，亞洲國家發(fā)病率略高于西方[5]。2015年國內(nèi)相關(guān)學(xué)者[6]研究結(jié)果顯示，我國不同地區(qū)BCS患病率有所差異，約80%的BCS患者分布在河南、山東、北京、安徽等北方地區(qū)，繼發(fā)性BCS占總病例的比例小于1%，在不考慮前5個高流行地區(qū)的情況下，BCS發(fā)病率和流行率與西方國家相當(dāng)。

BCS的致病因素目前暫無定論，因其不同病理類型及病變部位而有所不同。肝靜脈血栓阻塞型BCS在歐美等西方國家較為多見，血液高凝狀態(tài)被考慮是其危險因素，口服避孕藥、妊娠、藥物、手術(shù)、肝臟及血液系統(tǒng)相關(guān)疾病等均能促進血液高凝狀態(tài)。最新動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，血液高凝狀態(tài)可促進肝臟微循環(huán)血栓形成，進一步加重肝臟損害，而肝功能受損又是促進血液高凝狀態(tài)的因素之一，最終導(dǎo)致肝臟靜脈血栓形成[7]。國外一項研究顯示，費城陰性的骨髓增生性腫瘤是BCS患者最常見的潛在血栓前因素(30%～50%)，而JAK2V617F基因突變在骨髓增生性腫瘤患者中檢出率高，可作為骨髓增殖性腫瘤的關(guān)鍵檢測依據(jù)[8]。JAK2V617F基因突變在國外BCS患者中檢出率高(可高達30%以上)，而在國內(nèi)卻不足3%，合并骨髓增生性腫瘤的發(fā)生率也顯著低于國外[9]。美國一項研究[10]統(tǒng)計分析了1998—2017年間共8 435例與BCS相關(guān)的住院病例，發(fā)現(xiàn)除骨髓增生性腫瘤外，抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid antibody syndrome, APS)與BCS也有不可忽視的相關(guān)性，BCS患者合并APS可高達25%以上，其余如原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、因子V Leiden突變和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等也被發(fā)現(xiàn)可能與BCS有關(guān)，而國內(nèi)BCS的發(fā)病則更多與遺傳、體力勞動、環(huán)境相關(guān)[11]。

因BCS患者肝靜脈回流受阻的部位及程度不同，且疾病后期多可發(fā)展為肝硬化、肝癌，故臨床表現(xiàn)常缺乏特異性。肝靜脈阻塞型BCS多表現(xiàn)為門脈高壓綜合征，如腹脹、消化不良、腹水、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張、奇靜脈增粗、消化道出血等。下腔靜脈阻塞型BCS患者的臨床表現(xiàn)往往較肝靜脈阻塞型明顯，肝靜脈回流受阻程度可能更重。除上述癥狀外，患者還多有雙下肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)，如下肢色素沉著、腫脹、靜脈曲張或反復(fù)皮膚潰瘍等。本例患者以消化不良、雙下肢皮膚色素沉著及靜脈曲張為首發(fā)癥狀，后逐漸進展為雙下肢水腫、腹水及腹壁靜脈曲張，是較為典型的下腔靜脈阻塞型BCS。

治療方面，介入手術(shù)因其創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、禁忌證相對少及療效肯定等優(yōu)點，現(xiàn)已成為下腔靜脈阻塞型BCS的首選，大致可分為血管成形術(shù)、血管內(nèi)分流術(shù)和溶栓治療。部分患者下腔靜脈未完全閉塞，其隔膜合并孔洞。針對此類患者，可考慮行介入下球囊擴張術(shù)；若隔膜完整，可考慮予破膜(如導(dǎo)絲或穿刺器破膜)后再行球囊擴張。本例患者考慮下腔靜脈膜性閉鎖合并膜纖維化，術(shù)中反復(fù)予以破膜困難，最終再通失敗。針對介入下血管再通失敗的BCS患者，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)(TIPS)被認(rèn)為是目前能有效減少或緩解門脈高壓并發(fā)癥以及降低肝移植率的治療手段[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，TIPS組BCS患者平均門-體壓力由(40.50±4.32)mmHg降至(16.05±3.50)mmHg(P<0.01)，肝功能酶譜指標(biāo)也較術(shù)前明顯改善[13]。雖然TIPS患者術(shù)后各項觀察指標(biāo)總體改善情況仍不如介入下血管再通術(shù)，但對于部分難以行介入或傳統(tǒng)手術(shù)血管再通的患者而言，TIPS仍具有不容忽視的價值。