黃麗華， 袁嘉文， 郭清

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 急診科，廣東 深圳，518000)

急性心肌梗死是指冠狀動脈血運(yùn)突然減少或阻塞而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧所引起的臨床綜合征，其發(fā)病率、病死率較高，已成為威脅人類生命的重大疾病之一[1]。相關(guān)研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死早期(6 h以內(nèi))進(jìn)行及時(shí)、有效的再灌注治療，可縮短心肌缺血時(shí)間，降低患者病死率。而院前延遲時(shí)間(PDT)越長，患者發(fā)生心源性猝死的概率越高，病情惡化越快，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，在院內(nèi)接受急診搶救的預(yù)后也越差[4]。因此，縮短急性心肌梗死患者PDT對降低院外病死率有重要意義。基于此，本研究通過分析急性心肌梗死患者院前延遲的影響因素，以期為臨床提供科學(xué)和有效的防范護(hù)理建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018年4月至2020年6月深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院收治的80例急性心肌梗死患者為研究對象，且通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)等檢查確診為急性心肌梗死；② 發(fā)病至就診時(shí)間≤24 h；③ 自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并精神系統(tǒng)疾病或意識障礙，無法進(jìn)行簡單溝通并填寫問卷；② 因侵入性診療操作引起的冠狀動脈血流中斷導(dǎo)致的心肌梗死；③ 合并老年癡呆。評估患者是否出現(xiàn)院前延遲，將PDT≥6 h者納入延遲組(26例)，PDT<6 h者納入非延遲組(54例)。80例患者中，男47例，女33例；年齡42～83歲，平均年齡為(70.72±8.16)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ① 自制一般資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、文化程度、居住地、發(fā)病季節(jié)、交通方式、前往醫(yī)院時(shí)間、吸煙史、飲酒史、心臟病史、腦卒中史、糖尿病史、高血壓史、家族史、醫(yī)保情況、經(jīng)濟(jì)收入、疾病認(rèn)知程度、就診距離及是否獨(dú)居。② PDT定義為出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀和體征至到達(dá)醫(yī)院急診科之間的時(shí)間間隔，通常以min、 h或d為單位報(bào)告。

1.2.2 調(diào)查方法 研究人員向調(diào)查對象發(fā)放自制調(diào)查問卷，并向其講解調(diào)查的目的、內(nèi)容及問卷填寫方法，由調(diào)查對象自行填寫問卷。本研究共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷80份，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者院前延遲發(fā)生現(xiàn)狀

本研究中，急性心肌梗死患者院前延遲時(shí)間為130(480)min，院前延遲的發(fā)生率為32.50%(26/80)。

2.2 急性心肌梗死患者院前延遲的單因素分析

2組間年齡、文化程度、居住地、有無糖尿病史、是否獨(dú)居及前往醫(yī)院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組間性別、發(fā)病季節(jié)、吸煙史、飲酒史、心臟病史、醫(yī)保情況、經(jīng)濟(jì)收入、疾病認(rèn)知程度、就診距離、交通方式、家族史、腦卒中史、高血壓史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 急性心肌梗死患者院前延遲的單因素分析 [例(%)]

2.3 急性心肌梗死患者院前延遲的多因素分析

以院前延遲時(shí)間為因變量，以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，賦值情況見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、初中及以下文化程度、獨(dú)居、有糖尿病史、居住于農(nóng)村均為急性心肌梗死患者院前延遲的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見表3。

表2 急性心肌梗死患者院前延遲的相關(guān)因素變量賦值

表3 急性心肌梗死患者院前延遲的多因素Logistic回歸分析

3 討論

有研究[5]證實(shí)，心肌灌注治療每延遲60 min，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)就會增加10%。早就診、快速診斷和再灌注治療是急性心肌梗死救治成功的關(guān)鍵。但心肌梗死再灌注療法的預(yù)后依賴于從癥狀出現(xiàn)到治療的延遲時(shí)間。目前，30%～40%的急性心肌梗死患者存在院前延遲，但院前延遲的干擾因素眾多，很難制定統(tǒng)一、高效的救治流程[6-7]。因此，縮短PDT最重要的就是篩選出影響PDT的危險(xiǎn)因素，對于此類心肌梗死高?；颊邞?yīng)采取針對性的急救措施，以提高救治率。

本研究中，急性心肌梗死患者院前延遲時(shí)間為130(480)min，院前延遲的發(fā)生率為32.50%，與張玉玫等[8]的研究結(jié)果相似。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>60歲、初中及以下文化程度、獨(dú)居、居住于農(nóng)村均是急性心肌梗死患者院前延遲的影響因素(P均<0.05)。這可能是由于與年輕人相比，高齡患者的身體機(jī)能減退，冠狀動脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并且合并多種心腦血管疾病或慢性病，更有可能將此癥狀歸因于其他疾病癥狀，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[9-10]。此外，高齡患者也可能由于醫(yī)療保健服務(wù)有限、行動不便等耽誤了治療時(shí)機(jī)。文化程度較低的患者可能對疾病的相關(guān)知識了解不足，就診意識薄弱，發(fā)病后未能及時(shí)就醫(yī)，耽誤了最佳治療時(shí)期；而文化程度較高的患者能較好地了解疾病相關(guān)知識，遇到突發(fā)情況能理智應(yīng)對[11]。近年來，隨著中國老齡化的加重，獨(dú)居老人、空巢老人的數(shù)量逐年增加，他們一旦患病，尤其是患有影響活動的急危重癥，便無法進(jìn)一步采取自救措施，直接導(dǎo)致診治和救治延誤，甚至造成死亡[12-13]。通常，城鎮(zhèn)地區(qū)的患者具有良好的醫(yī)療資源和就醫(yī)條件，部分患者能夠得到早期救治，故PDT較短；而農(nóng)村地區(qū)的患者可能因?yàn)榫驮\意識薄弱、家境貧窮有所顧慮、醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供標(biāo)準(zhǔn)治療、交通延誤等導(dǎo)致治療延遲[14]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對高齡、文化程度低、居住于農(nóng)村及獨(dú)居患者的出院指導(dǎo)，告知其疾病相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死早期救治的重要性，叮囑其按時(shí)服藥與復(fù)查，同時(shí)鼓勵(lì)家屬主動參與患者的治療和護(hù)理管理。除上述社會人口學(xué)因素外，有糖尿病史也是急性心肌梗死患者院前延遲的影響因素之一(P<0.05)，其原因與糖尿病患者的癥狀感知較為遲鈍有關(guān)。有研究[15]表明，糖尿病合并心肌梗死患者的癥狀感覺較為遲鈍，容易忽略新發(fā)癥狀，且糖尿病引起的神經(jīng)性病變可能會弱化疼痛的感覺，導(dǎo)致患者錯(cuò)誤判斷，從而延長就診時(shí)間。因此，建議醫(yī)護(hù)人員對患有糖尿病等慢性病的患者灌輸急性心肌梗死的相關(guān)知識，發(fā)放健康管理手冊，幫助其正確識別早期發(fā)病癥狀，縮短PDT，提高存活率。而患者自身需提高對規(guī)律服藥的重視程度與治療依從性，了解心肌梗死相關(guān)癥狀，提升自救能力。

綜上，高齡、文化程度較低、有糖尿病史、居住于農(nóng)村及獨(dú)居均是急性心肌梗死患者院前延遲的影響因素，建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對上述人群的健康宣教并采取針對性的干預(yù)措施。本研究的局限性在于樣本量較少且納入對象均為本院患者，可能使研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。此外，發(fā)病時(shí)間及前往醫(yī)院時(shí)間來自患者訪談的調(diào)查結(jié)果，可能會受回憶偏差的影響。