翟艷萍， 李潤， 延芝麗

(1.山西白求恩醫(yī)院 內(nèi)科，山西 太原，030032；2.山西中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，山西 太原，030002)

中國已逐步邁入老齡化階段，社區(qū)老年人的慢性疾病主要以糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)等為主，慢性疾病的防治主要依賴于藥物治療和生活方式干預(yù)[1]。然而，在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，合并多種慢性疾病老年患者的血壓、血糖等指標達標率偏低，這與其用藥依從性有較大關(guān)系[2]。延續(xù)性護理通過設(shè)計一系列行動方案確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所均能獲得連續(xù)性的照顧，是改善患者生活品質(zhì)、節(jié)約衛(wèi)生服務(wù)開支的重要方式之一[3]。為評價延續(xù)性護理的干預(yù)效果，本研究對200例合并多重慢性疾病的老年患者進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019年3月至2020年3月山西白求恩醫(yī)院內(nèi)科收治的200例合并多種慢性疾病的老年患者進行研究，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標準：① 年齡≥65歲；② 合并原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、冠心病等疾病；③ 能正常溝通；④ 患者及其家屬對研究內(nèi)容知情同意。排除標準：① 繼發(fā)性高血壓或1型糖尿??；② 重癥或處于疾病終末期；③ 心臟、肝臟或腎臟等重要臟器功能不全。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(100例)和對照組(100例)。比較2組的一般資料，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

對照組患者在住院期間接受常規(guī)護理措施進行干預(yù)，包括入院宣教、服藥方法指導(dǎo)、院外注意事項和復(fù)查等內(nèi)容。出院后每隔3個月至門診隨訪1次，共隨訪4次。

觀察組患者基于常規(guī)護理予以延續(xù)性護理進行干預(yù)，患者在出院后2周、1個月、3個月、6個月、9個月、12個月分別進行6次電話隨訪及6次家庭隨訪。① 成立延續(xù)性護理干預(yù)小組：由臨床醫(yī)師、護理人員組成延續(xù)性護理干預(yù)小組，負責(zé)為患者建立檔案，制定入院、出院及隨訪過程中的治療及干預(yù)方案。② 健康教育：通過采用疾病宣教、開展知識講座等方式，使患者全面了解自身病情，知曉血壓、血糖、體重、身體質(zhì)量指數(shù)等項目的監(jiān)測手段及計算方法，了解對高血壓、糖尿病、冠心病等疾病實施自我監(jiān)測的必要性和重要性。告知患者做好監(jiān)測結(jié)果的記錄和管理，為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。③ 遵醫(yī)囑服用藥物：護理人員遵照醫(yī)囑向患者講解藥物的服用方法，使患者明白遵醫(yī)服藥的重要性，樹立終身服藥的思想意識，確保藥物的服用劑量、服藥時間嚴格遵照醫(yī)囑要求，指導(dǎo)家屬對患者的用藥進行監(jiān)督。④ 制定服藥手冊：根據(jù)患者所患的疾病類型制定服藥手冊，手冊中記錄患者每日服用藥物的種類、時間、劑量，患者及其家屬嚴格按照手冊中的內(nèi)容進行落實，高血壓、糖尿病患者需要每日記錄血壓、血糖的測量數(shù)值，干預(yù)小組根據(jù)患者的記錄數(shù)值及時調(diào)整藥物劑量及服藥時間。⑤ 心理干預(yù)：老年患者罹患多種疾病，心理壓力較大，護理人員應(yīng)針對其存在的壓力從不同角度了解其心理狀況。必要時可咨詢臨床心理科醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師意見予以患者針對性的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其以積極向上的心態(tài)面對疾病。指導(dǎo)家屬對患者加以安慰和鼓勵，并為其營造舒適、溫馨的家庭環(huán)境。⑥ 合理飲食：制訂飲食計劃，囑患者多進食高蛋白、高纖維素、少油、少鹽和低脂肪含量的食物，禁止吸煙和飲酒，保證患者在治療疾病的同時實現(xiàn)營養(yǎng)均衡，滿足每日活動所需的營養(yǎng)補充。⑦ 科學(xué)運動：向患者講解接受科學(xué)運動療法的必要性，根據(jù)其身體機能制訂運動訓(xùn)練計劃，可開展快步走、慢跑、廣場舞和太極拳等形式的舒緩運動，運動時間及運動量根據(jù)患者的具體情況加以把握。⑧ 健康生活：保證患者的居住環(huán)境干凈整潔，教育其養(yǎng)成早睡早起、按時作息的良好生活習(xí)慣。

表1 2組患者基線資料比較

1.3 觀察指標

① 臨床指標：包括血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、空腹血糖(FPG)及血脂水平[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]。② 自我效能及服藥依從性：采用一般自我效能感量表(GSES)[4]和Morisky服藥依從性量表[5]對患者進行評價。GSES共10個條目，每個條目分值為1～4分，總分越高說明患者的自我效能感越好。Morisky服藥依從性量表包括8個條目，總分0～8分，8分代表依從性高，6～7分代表依從性中等，<6分代表依從性差。③ 生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[6]進行評價，評分為0～100分，分值越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標

干預(yù)6個月后，觀察組的DBP、 TC水平均低于對照組；干預(yù)12個月后，觀察組的SBP、 DBP、 FPG、 TC、 TG及LDL-C水平均低于對照組，比較的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者血壓、血糖和血脂情況比較

2.2 2組自我效能和服藥依從性比較

干預(yù)6個月和12個月后，觀察組的GSES和Morisky服藥依從性量表評分均高于同期對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組GSES和Morisky服藥依從性量表評分比較分)

2.3 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)12個月后，觀察組的WHOQOL-BREF評分高于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組WHOQOL-BREF評分比較分)

3 討論

合并多種慢性疾病的老年患者需口服多種藥物來控制病情，此類患者在住院治療時多能按照醫(yī)囑定時、定量服藥，回歸社區(qū)時常出現(xiàn)漏服、錯服或自行加減藥物等現(xiàn)象[7]。胡承偉等[8]的調(diào)查結(jié)果顯示，婚姻、文化程度、有無并發(fā)癥、高血壓病程、是否服用長效抗高血壓藥和有無家庭醫(yī)生等均是老年高血壓患者用藥依從性的獨立影響因素。對合并多種慢性疾病的老年患者實施合理、有效的護理干預(yù)對提高其治療依從性具有至關(guān)重要的意義。

傳統(tǒng)護理對患者的護理干預(yù)僅限于院內(nèi)，出院后終止，而老年患者的生活自理能力差，出院后仍有較高的護理需求，因此，傳統(tǒng)的護理模式在老年患者中并不適用。延續(xù)性護理是指護理人員通過一系列行為干預(yù)保證患者在同一健康場所(如醫(yī)院的不同科室)或不同健康照顧場所(如醫(yī)院到社區(qū))都能獲得連續(xù)性或協(xié)作性的護理干預(yù)，實施內(nèi)容包括制訂出院計劃、醫(yī)院至社區(qū)的轉(zhuǎn)診、社區(qū)延續(xù)性指導(dǎo)及隨訪等[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)12個月后的SBP、 DBP、 FPG、 TC、 TG及LDL-C水平均低于對照組，干預(yù)6個月和12個月后的GSES和Morisky服藥依從性量表評分均高于同期對照組，比較的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，說明接受延續(xù)性護理的患者能夠按時、按量服用藥物，自我效能和服藥依從性明顯提高，且血壓、血糖及血脂水平均得到控制。延續(xù)性護理的優(yōu)勢在于：① 通過健康講座、藥物使用咨詢等方式提高患者對按時、按量服藥重要性的認識，提升老年患者對疾病的認知水平，進而提升其依從性。② 老年患者同時合并多種慢性疾病，身體及心理都存在較大的創(chuàng)傷，由護理人員根據(jù)患者的不同心態(tài)采取合理的干預(yù)措施，可及時排解患者的內(nèi)心焦慮、抑郁等負性情緒，使其以積極向上的態(tài)度面對和治療疾病[10]。③ 針對慢性疾病除藥物治療外，飲食、運動及生活方式的干預(yù)同樣必不可少，延續(xù)性護理要求護理人員根據(jù)患者的身體情況制訂飲食、運動計劃，同時調(diào)整患者的生活方式，從多角度對患者加以干預(yù)，實現(xiàn)治療效果的最大化。本研究中，觀察組患者經(jīng)延續(xù)性護理后的生活質(zhì)量評分較對照組高(P均<0.05)，說明延續(xù)性護理有助于提高合并多種慢性疾病老年患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對合并多種慢性疾病老年患者進行延續(xù)性護理干預(yù)，可明顯提高其自我效能感及服藥依從性，并改善其生活質(zhì)量，值得在臨床上予以推廣實施。