張麗麗 胡建華 汪九重 李斐然 王保華

慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)的肝臟功能嚴(yán)重障礙或失代償，臨床可見(jiàn)黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病以及腹水等表現(xiàn)[1]。不同病因?qū)е碌穆愿嗡ソ叩呐R床特征各不相同，本研究探討酒精相關(guān)性慢性肝衰竭患者的臨床特點(diǎn)。

資料與方法

一、病例選擇

納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2018年1月至2021年6月收治的酒精相關(guān)性慢性肝衰竭患者23例。慢性肝衰竭的診斷依據(jù)參考《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]，病因?yàn)榫凭愿斡不Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①混合型肝硬化，合并其他病毒性肝炎肝硬化、自身免疫性肝硬化；②臨床資料信息不完整者。

二、資料收集

回顧性分析酒精相關(guān)性慢性肝衰竭患者的臨床資料，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血系列等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

結(jié) 果

一、一般資料

酒精相關(guān)性慢性肝衰竭患者23例，其中男性22例，女性1例，年齡為(51.4±9.3)歲，最大年齡為67歲，最小年齡為30歲。黃疸23例(100%)，脾大17例(73.91%)，脾切除術(shù)后1例(4.35%)；腹水18例(78.26%)；肝性腦病7例(30.43%)。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)為90～120 g/L有6例(26.09%)，60～90 g/L有15例(65.22%)。肝功能：堿性磷酸酶(ALP)升高11例(47.83%)，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高4例(17.39%)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高11例(47.83%)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高13例(57.28%)，膽紅素水平升高以直接膽紅素升高更為顯著。23例酒精相關(guān)性慢性肝衰竭患者，基線血清白蛋白水平和前白蛋白水平均較低。血脂系列：總膽固醇(TC)僅有1例超過(guò)5.18 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)均低于參考值下限。見(jiàn)表1。

表1 23例酒精相關(guān)性慢性肝衰竭患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

討 論

慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病以及腹水等表現(xiàn)的肝功能嚴(yán)重障礙或失代償狀態(tài)[1]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)該類患者的血清學(xué)檢查具有相對(duì)的特殊性。

李華等[2]研究中，酒精性肝硬化患者的年齡為(42.2±3.7)歲，男女比例為75∶12，本研究納入的患者年齡高于上述報(bào)道，可能與納入的患者為慢性肝衰竭患者，病程較長(zhǎng)有關(guān)。另外，上述報(bào)道中發(fā)生肝性腦病0例，伴有腹水50例(57.5%)，顯著低于本研究中肝性腦病和腹水的發(fā)生率，考慮與本研究納入的患者中屬于Child-Pugh C級(jí)的占比高相關(guān)。

研究表明，MCV>95 fL，對(duì)酒精性肝病診斷有篩選作用，97%酒精性肝硬化患者M(jìn)CV會(huì)增高；Hb為酒精性肝硬化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3，4]。本研究Hb和MCV與既往研究酒精性肝硬化患者常常伴有輕中度的巨幼紅細(xì)胞性貧血的結(jié)果相符，臨床仍需要重視酒精性肝硬化失代償期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

慢性肝衰竭患者存在著明顯的凝血功能障礙，不同類型的肝硬化導(dǎo)致的凝血機(jī)制不同，凝血指標(biāo)水平也不同[5，6]。有研究發(fā)現(xiàn)乙醇可以影響凝血活性，導(dǎo)致凝血因子激活，血小板聚集障礙和紅細(xì)胞形態(tài)改變，而對(duì)纖維蛋白原聚合沒(méi)有影響[7]。對(duì)血漿中與內(nèi)源性凝血途徑相關(guān)的凝血因子的影響比外源性凝血途徑更大，本研究中患者的凝血功能比王熙瑤等[6]研究的Child-Pugh C級(jí)酒精性肝硬化患者的凝血功能更差，考慮與本研究納入的為慢性肝衰竭患者，病情更為嚴(yán)重有關(guān)。

本研究中患者的ALT在正常值范圍內(nèi)，低于既往研究中酒精性肝硬化患者血清ALT升高者的比例37.5%[8]、41%[9]。而AST高于正常值，可見(jiàn)酒精相關(guān)性慢性肝衰竭患者以AST升高為主。13例患者AST/ALT>2，與既往研究結(jié)果相似[9]。ALT、AST升高比例較既往研究結(jié)果偏低，考慮與慢性肝衰竭患者病程較長(zhǎng)，病情更為嚴(yán)重，轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性耗竭相關(guān)。黃疸是肝衰竭常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，既往研究表明酒精性肝硬化患者代償期的TBil 為(27.76±20.50)μmol/L，明顯低于失代償期患者的(96.60±75.79)μmol/L[8]。本研究結(jié)果提示患者發(fā)生黃疸的比例為100%，TBil水平高于上述研究結(jié)果，考慮本研究納入的患者為慢性肝衰竭患者，由于肝細(xì)胞的大量壞死，對(duì)膽紅素的清除能力下降而出現(xiàn)高膽紅素的現(xiàn)象有關(guān)。肝硬化患者肝損傷部位與病因有關(guān)，酒精性肝硬化患者血清ALP為 (249.6±48.2) U/L和GGT為(296.5±22.7) U/L，高于乙型肝炎肝硬化患者的ALP (116.7±30.2)U/L和GGT (124.4±25.8) U/L[2]。本研究患者ALP和GGT低于既往研究水平?？紤]隨著疾病的進(jìn)展ALP、GGT升高幅度反而減緩，一方面與疾病晚期肝內(nèi)膽管被破環(huán)，ALP、GGT釋放減少相關(guān)，另一方面與患者接受對(duì)癥治療相關(guān)。

前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)均為肝臟合成的兩種反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)因子，PA反映急性營(yíng)養(yǎng)不良，而Alb反映慢性營(yíng)養(yǎng)不良[10]；PA是一種半衰期較短的由肝臟細(xì)胞生成的白蛋白，在肝臟內(nèi)生成后即可迅速于外周血中檢出[11]。視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)可更敏感地評(píng)估肝分解及合成代謝情況，具有較高的生物特異性[12，13]。本研究中患者Alb、PA、RBP均明顯低于正常值下限，與酒精性肝硬化失代償期患者持續(xù)存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，肝組織合成、分解以及代謝功能明顯下降相關(guān)。

HDL-C是慢性肝衰竭疾病進(jìn)展和短期生存率的有效預(yù)測(cè)分子，其水平降低程度與疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[14]。本研究所納入的患者為終末期肝病患者，多為肝功能衰竭狀態(tài)，病情危重，故HDL-C水平明顯低于參考值下限。

綜上所述，酒精相關(guān)性慢性肝衰竭患者的轉(zhuǎn)肽酶、轉(zhuǎn)氨酶、血脂水平以及蛋白水平與酒精性肝硬化代償期及失代償期相比更為嚴(yán)重。但本研究樣本量相對(duì)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。