陳寶軍

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有消除髖關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、糾正畸形等優(yōu)勢(shì)[1]。但術(shù)后常伴有劇烈疼痛與躁動(dòng)，嚴(yán)重影響患者身心狀況，直接影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。特別是很多老年患者伴有糖尿病，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)更加嚴(yán)重的血糖波動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子的大量釋放，使得靶器官對(duì)胰島素敏感性降低，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)分泌紊亂、免疫力降低，也會(huì)導(dǎo)致負(fù)性情緒的產(chǎn)生，使焦慮、抑郁發(fā)生率升高，延長患者的康復(fù)時(shí)間。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的是通過阻滯感受器的傳入，抑制周圍神經(jīng)致敏，降低中樞興奮性[4]。目前臨床上的鎮(zhèn)痛方法包括靜脈自控鎮(zhèn)痛泵、椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射、硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵等[5]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，也可保護(hù)器官功能[6，7]。本研究探討右美托咪定對(duì)老年糖尿病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后睡眠質(zhì)量及血糖水平的影響，分析右美托咪定的作用效果與機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年2月～2020年8月在我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年糖尿病患者96例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為股骨頸骨折，具有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，順利完成手術(shù)；年齡60～75歲，單側(cè)手術(shù)；符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次手術(shù)；所有手術(shù)與麻醉均由同一組醫(yī)師完成；具有小學(xué)及以上文化程度；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性肢體功能障礙者；有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神疾病者；伴有嚴(yán)重慢性疾病者；有血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各48例，兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法 所有患者均給予0.75%羅哌卡因（阿斯利康制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20020251）6～12ml椎管內(nèi)麻醉。

研究組通過靜脈使用微量泵泵注右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字：H20183220，規(guī)格：2ml:0.2mg，批號(hào)：20010631），將右美托咪定與生理鹽水混合配置為48ml，設(shè)置濃度為4μg/ml，泵注速度為0.4μg·kg-1·h-1。對(duì)照組靜脈泵注同等劑量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) ①在術(shù)后4h、24h、48h進(jìn)行靜息狀態(tài)的疼痛評(píng)分，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，0分為無痛，10分為劇痛。②在術(shù)后4h、24h、48h選擇鎮(zhèn)靜Ramsay量表進(jìn)行評(píng)分，1分為不安靜、煩躁，6分為深睡、呼之不醒。③在術(shù)前1d、術(shù)后7d測(cè)定并記錄患者的空腹血糖水平。④在術(shù)前1d與術(shù)后7d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)定，PSQI的總分為0～21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分對(duì)比 研究組術(shù)后4h、24h、48h的靜息疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 術(shù)后4h 術(shù)后24h 術(shù)后48h研究組 48 4.02±0.34 1.22±0.16 0.89±0.11對(duì)照組 48 5.78±0.39 2.09±0.29 1.67±0.15 t 9.183 6.793 8.014 P 0.001 0.017 0.004

2.2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比 研究組術(shù)后4h、24h、48h的鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組血糖變化對(duì)比 兩組術(shù)后7d的血糖值均低于術(shù)前1d，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 術(shù)后4h 術(shù)后24h 術(shù)后48h研究組 48 1.87±0.14 2.00±0.13 1.95±0.25對(duì)照組 48 1.78±0.16 2.03±0.21 2.00±0.21 t 0.201 0.144 0.167 P 0.824 0.876 0.845

表4 兩組手術(shù)前后空腹血糖變化對(duì)比（mmol/L，±s）

表4 兩組手術(shù)前后空腹血糖變化對(duì)比（mmol/L，±s）

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后7d t P研究組 48 8.24±1.11 5.69±0.44 15.677 0.000對(duì)照組 48 8.39±0.98 6.55±0.37 9.732 0.000 t 0.135 6.035 P 0.873 0.024

2.4 兩組睡眠質(zhì)量對(duì)比 兩組術(shù)后7d的睡眠質(zhì)量評(píng)分低于術(shù)前1d，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后睡眠質(zhì)量對(duì)比（分，±s）

表5 兩組手術(shù)前后睡眠質(zhì)量對(duì)比（分，±s）

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后7d t P研究組 48 14.59±2.11 6.24±0.45 20.855 0.000對(duì)照組 48 15.09±3.17 9.22±0.23 11.732 0.000 t 0.533 9.013 P 0.587 0.001

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率越來越高，但是手術(shù)創(chuàng)面較大，因此術(shù)后疼痛情況較常見。手術(shù)疼痛主要由創(chuàng)傷引起，也是炎癥因子大量釋放的結(jié)果。良好的鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后[8，9]。椎管內(nèi)麻醉能減少阿片類藥物用量及加快術(shù)后關(guān)節(jié)鍛煉[10，11]。本研究顯示研究組術(shù)后4h、24h、48h的靜息疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，而兩組術(shù)后4h、24h、48h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定用于老年糖尿病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可提高鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)影響患者的鎮(zhèn)靜狀況。從機(jī)制上分析，髖關(guān)節(jié)受股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的雙重支配，椎管內(nèi)麻醉是目前較為理想的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[12]。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物中，右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)興奮性、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用[13]，并且右美托咪定與局麻藥聯(lián)用，可縮短局麻藥的起效時(shí)間，又能增加作用時(shí)間，從而減少局麻藥的用量，改善鎮(zhèn)痛效果[14，15]。

有研究表明炎癥反應(yīng)、手術(shù)應(yīng)激、感染等是導(dǎo)致老年患者血糖升高的重要危險(xiǎn)因素，特別是手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體的胰島素信號(hào)傳導(dǎo)障礙，形成胰島素抵抗，使葡萄糖的代謝降低，不利于患者術(shù)后康復(fù)[16]。約1/3的老年患者在圍手術(shù)期伴有顯著的血糖波動(dòng)，特別是手術(shù)創(chuàng)傷可以激活機(jī)體免疫功能，從而導(dǎo)致血糖變化[17]。本研究顯示兩組術(shù)后7d的血糖值均低于術(shù)前1d，且研究組低于對(duì)照組，表明右美托咪定可促進(jìn)老年糖尿病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血糖水平降低。從機(jī)制上分析，右美托咪定可通過外周血管收縮減慢局麻藥吸收代謝；抑制去甲腎上腺素釋放，終止疼痛信號(hào)在中樞的傳導(dǎo)，降低中樞神經(jīng)興奮性，從而有利于抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低血糖水平[18，19]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅造成患者的心理創(chuàng)傷，也會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量。同時(shí)多數(shù)患者在術(shù)后對(duì)于預(yù)后恢復(fù)信心不足，缺乏與醫(yī)生、家庭、社會(huì)的溝通，容易造成睡眠障礙[20]。本研究顯示兩組術(shù)后7d睡眠質(zhì)量評(píng)分低于術(shù)前1d，且研究組低于對(duì)照組，表明右美托咪定可改善老年糖尿病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后睡眠質(zhì)量。本研究的局限性在于未進(jìn)行更多時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)及炎癥因子分析，將在后續(xù)研究中探討。

總之，右美托咪定在老年糖尿病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用可改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)血糖水平降低，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)影響患者的鎮(zhèn)靜狀況。