趙贏 俞靈 晉維林

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的身心健康。手術(shù)切除是早中期乳腺癌的主要治療方法。由于乳腺末梢神經(jīng)豐富，患者術(shù)后多發(fā)生劇烈疼痛[1]。臨床乳腺癌圍術(shù)期鎮(zhèn)痛多以阿片類藥物為主，常難以達到滿意效果，且藥物相關(guān)的頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)嚴重，影響患者術(shù)后早期恢復[2]。圍術(shù)期包括神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案是加快患者術(shù)后康復的關(guān)鍵。2011年Blanco[3]提出了PECS Ⅰ（Pectoral nerve blockⅠ，PECSⅠ），可對胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)進行阻滯。2013年Blanco等[4]又提出了改良PECS Ⅱ（Pectoral nerve block Ⅱ，PECSⅡ），能夠阻滯肋間臂神經(jīng)、第T2～T6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支及胸長神經(jīng)。2015年Ueshima等[5]報道了胸橫肌平面阻滯（Transversus thoracic muscle plane，TTP），其研究顯示TTP可有效阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支。從解剖角度來看，胸神經(jīng)和胸橫肌平面阻滯的聯(lián)合（即TTP-PECS），可有效阻滯手術(shù)切口區(qū)域的神經(jīng)支配，為乳腺手術(shù)提供鎮(zhèn)痛。但是目前臨床針對TTP-PECS的相關(guān)研究較少。本研究評價超聲引導下TTP-PECS用于乳腺癌改良根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的優(yōu)化效應(yīng)，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。擇期行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者72例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30～69歲，BMI 20～26kg/m2。排除標準：合并嚴重心、腦、腎、肝疾??；Ⅲ期原發(fā)性乳腺癌或繼發(fā)性乳腺癌；有乳癌手術(shù)史；術(shù)前已接受放化療；術(shù)前凝血功能異常；對局麻藥過敏或有禁忌證；長期服用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；阻滯部位皮膚病損或感染。所有患者按隨機分配原則分為兩組（n=36）：胸橫肌平面-胸神經(jīng)阻滯組（TP組）和非神經(jīng)阻滯組（N組）。

1.2 麻醉方法 所有患者未予術(shù)前用藥。入室后開放非手術(shù)側(cè)上肢外周靜脈，以8～10ml·kg-1·h-1持續(xù)滴注復方氯化鈉液；同側(cè)橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；同時監(jiān)測ECG、SpO2、EctCO2和BIS。所有患者給予咪達唑侖0.02mg/kg鎮(zhèn)靜。

TP組患者在全麻誘導前30min，采用0.4%的甲磺酸羅哌卡因注射液（力蒙樂）行手術(shù)側(cè)超聲引導下TTP-PECS阻滯，N組不做特殊處理。TP組在穿刺操作完成后觀察30min。期間，遵循盲法原則，由另一麻醉醫(yī)師每隔10min采用針刺法檢測感覺平面的阻滯范圍，若30min內(nèi)無任何節(jié)段的皮區(qū)針刺痛覺減退即視為阻滯失敗，并剔除出組。確認阻滯平面后行麻醉誘導。兩組患者采用統(tǒng)一方案：依次靜推芬太尼2μg/kg、丙泊酚3mg/kg和順式苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，2min后置入喉罩。予定容模式行機械通氣，設(shè)定VT8～10ml/kg，RR 12～16次/min，維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持采用持續(xù)吸入七氟醚，0.1～0.5μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注，根據(jù)需要間斷靜脈推注順式苯磺酸阿曲庫銨，維持BIS在40～60。術(shù)中維持MAP和HR波動幅度小于基礎(chǔ)值的20%。

超聲引導下TTP-PECS阻滯：患者取仰臥位、阻滯側(cè)背部稍墊高，并將患側(cè)上臂外展。采用相同的超聲系統(tǒng)（GE Healthcare，China），高頻線陣探頭，平面外進針技術(shù)和7#穿刺針。嚴格遵守無菌原則。PECSⅠ阻滯：探頭先置于鎖骨下中外1/3，以胸大肌、胸小肌間的胸肩峰動脈的胸壁分支為標志，由外向內(nèi)進針，當針尖到達兩層肌肉間，回抽無血、無氣后注入0.4%羅哌卡因15ml； PECS Ⅱ阻滯：探頭移至外下方，尋找第3肋及其上方胸大肌、胸小肌和前鋸肌，待肌肉成像清晰后，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針，針尖到達胸小肌和前鋸肌之間，回抽無血、無氣后注入0.4%羅哌卡因25ml；TTP阻滯：超聲探頭置于T3～4間隙，胸骨旁2cm處，識別胸內(nèi)動靜脈及胸橫肌間隙（肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間），由頭端向尾端進針，當針尖到達胸橫肌平面時，確認回抽陰性后予少量試驗劑量，見胸膜下壓，藥液在肌肉間隙擴散后注入0.4%羅哌卡因15ml。

手術(shù)結(jié)束待患者意識完全清醒后拔除喉罩，靜注托烷司瓊8mg預防術(shù)后惡心嘔吐。靜脈接鎮(zhèn)痛泵（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），PCIA配方：芬太尼16μg/kg用生理鹽水稀釋至100ml，背景劑量2.0ml/h，PCA量2ml，鎖定時間15min。所有患者送入PACU。當VAS靜息＞3分或VAS運動＞5分，予按壓PCIA泵2次，若VAS評分仍未改善，則靜滴氟比洛芬酯50mg進行補救，累計劑量≤200mg/d。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛率；比較兩組患者術(shù)前（T0）、手術(shù)開始后30min（T1）、術(shù)畢（T2）和術(shù)后8h（T3）血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）及血糖（Glu）濃度；比較兩組患者麻醉蘇醒時間、蘇醒期躁動、PONV、頭暈、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生情況；比較兩組患者術(shù)前24h和術(shù)后24h的40項恢復質(zhì)量評分量表（QoR-40評分）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛情況比較 與N組患者相比，TP組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)明顯減少，補救鎮(zhèn)痛率降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組患者T0時的ACTH、Cor和Glu水平相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者T1、T2和T3時的ACTH、Cor和Glu水平均較T0時升高（P＜0.05）。與N組相比，TP組患者相對應(yīng)的T1、T2、T3時的ACTH、Cor和Glu水平明顯降低（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 與N組相比，TP組患者麻醉蘇醒時間明顯縮短（P＜0.05），蘇醒期躁動、PONV、頭暈的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；兩組患者呼吸抑制和尿潴留的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后恢復質(zhì)量比較 術(shù)前24h，兩組患者的身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持和疼痛的評分及總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后24h，與N組相比，TP組患者的身體舒適度、心理支持和疼痛的評分明顯增高，總分也明顯增高（P＜0.05）；情緒狀態(tài)、自理能力的評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表3 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

注：與N組相比，*P＜0.05；與T0相比，#P＜0.05

指標 例數(shù) T0 T1 T2 T3 F P ACTH（ng/L）TP組 36 285.47±36.36 306.49±48.32#* 312.54±49.45#* 320.17±52.62#* 3.60 0.02 N組 36 289.38±38.71 331.49±53.06# 358.28±51.32# 362.65±54.65# 16.42 0.00 t/χ2 0.44 2.09 3.85 3.36 P 0.66 0.04 0.00 0.00 Cor（μg/dl）TP組 36 18.21±3.32 22.14±2.76#* 23.62±2.36#* 24.42±3.48#* 30.17 0.00 N組 36 18.34±3.43 27.78±3.23# 29.28±2.86# 33.04±2.72# 148.97 0.00 t/χ2 0.16 7.97 9.16 11.71 P 0.87 0.00 0.00 0.00血糖（mmol/L）TP組 36 4.83±0.33 5.13±0.42#* 5.25±0.39#* 5.28±0.44#* 9.64 0.00 N組 36 4.86±0.38 6.02±0.58# 6.25±0.43# 6.32±0.52# 71.24 0.00 t/χ2 0.36 7.46 10.34 9.16 P 0.72 0.00 0.00 0.00

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

表5 兩組患者術(shù)后恢復質(zhì)量比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)后恢復質(zhì)量比較（±s）

注：與N組相比，*P＜0.05

時間 例數(shù) 身體舒適度 情緒狀態(tài) 自理能力 心理支持 疼痛 總分術(shù)前24h TP組 36 55.23±6.09 42.57±5.45 23.09±4.57 31.25±5.07 33.08±5.25 184.53±12.26 N組 36 56.08±6.17 42.62±5.36 23.16±4.48 31.33±4.92 33.17±5.31 185.79±11.75 t 0.59 0.04 0.07 0.07 0.07 0.45 P 0.56 0.97 0.95 0.95 0.94 0.66術(shù)后24h TP組 36 54.08±6.79* 42.25±4.78 16.48±4.11 30.74±5.96* 32.29±5.39* 175.63±12.36*N組 36 50.24±6.82 40.39±5.28 16.39±4.09 27.04±6.02 28.76±6.52 162.82±13.42 t 2.39 1.57 0.09 2.62 2.50 4.21 P 0.02 0.12 0.93 0.01 0.02 0.00

3 討論

臨床乳腺癌改良根治術(shù)常采用單純?nèi)砺樽?，但其不能完全阻斷?chuàng)傷性刺激向中樞傳導，持久而強烈的應(yīng)激反應(yīng)會使血管收縮，造成機體重要器官缺血，甚至誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)損害[6]；同時術(shù)后單純依靠PCIA鎮(zhèn)痛，疼痛控制效果不理想，大劑量阿片類藥物的使用可導致蘇醒延遲、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加，進而影響術(shù)后早期康復，延長患者住院時間和增加費用[7]。圍術(shù)期麻醉和鎮(zhèn)痛方式的選擇不僅與術(shù)后康復相關(guān)，甚至可影響術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率和癌癥的復發(fā)[8]。研究顯示，區(qū)域神經(jīng)阻滯可有效抑制切皮、分離等傷害性刺激傳導，緩解外周及中樞痛覺敏化，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥需求量，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，延長術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進術(shù)后快速康復[9]。

胸橫肌平面-胸神經(jīng)阻滯是一項新型的胸壁神經(jīng)阻滯方法。2011年Blanco[3]首次提出PECSⅠ，該方法適用于放置胸部假體、胸肌下外科操作的鎮(zhèn)痛。2013年Blanco等[4]又提出了PECSⅡ，該方法適用于腋窩淋巴清掃術(shù)和前哨淋巴活檢術(shù)，對腋窩區(qū)域操作的鎮(zhèn)痛效果較好。但研究表明PECSⅠ和PECSⅡ僅能阻滯肋間神經(jīng)胸外側(cè)支，而不能阻滯胸前支，因此不能阻斷乳腺內(nèi)側(cè)象限手術(shù)傷害性刺激的傳入[10]。2015年Ueshima等[5]描述了TTP，主要用于阻滯主導乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域的肋間神經(jīng)前皮支（Th2～6），該研究表明TTP能很好地阻滯胸壁內(nèi)側(cè)的感覺。因乳腺癌改良根治術(shù)范圍大，單一的阻滯方式難以完全覆蓋手術(shù)區(qū)域[11]，本研究在Blanco[3，4]和Ueshima等[5]研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合乳房的神經(jīng)支配及走行，采用3點穿刺法實施TTPPECS阻滯。TP組患者均成功阻滯，獲得了滿意的阻滯平面，尤其實現(xiàn)了腋窩區(qū)、上臂內(nèi)側(cè)的鎮(zhèn)痛，同時所有患者均未發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，TP組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛較N組患者明顯減少，說明超聲引導下TTP-PECS聯(lián)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽砜擅黠@減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用量，分析原因為TTP-PECS通過藥液擴散阻滯肋間神經(jīng)前、外側(cè)皮支，胸長神經(jīng)，胸背神經(jīng)，肋間臂神經(jīng)，胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，可有效阻滯手術(shù)切口區(qū)域的神經(jīng)支配，為乳腺手術(shù)患者提供更充分完善的鎮(zhèn)痛。梁小女等[12]研究顯示，TTP-PECS聯(lián)合全身麻醉不僅可以顯著減少術(shù)中舒芬太尼的需要量，獲得更平穩(wěn)的血流動力學改變，而且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高麻醉及鎮(zhèn)痛效果。唐曉等[13]的研究亦顯示，TTPPECS用于乳腺癌根治術(shù)患者可以提供全面、有效的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥少。本研究結(jié)果與上述報道結(jié)論一致。同時本研究發(fā)現(xiàn)TTP-PECS聯(lián)合全麻相比單純?nèi)椋@著縮短蘇醒時間，減輕因急性疼痛刺激造成的躁動反應(yīng)，同時藥物相關(guān)并發(fā)癥如PONV、頭暈的發(fā)生率明顯降低，這均與TTP-PECS超前、完善的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

正常應(yīng)激反應(yīng)能夠保護機體，但若手術(shù)、創(chuàng)傷和疼痛等刺激過強、持續(xù)時間過長，可致機體應(yīng)激反應(yīng)增強，則會破壞免疫功能，分泌過多的應(yīng)激相關(guān)激素，影響正常生理功能，阻礙患者術(shù)后恢復[14]。應(yīng)激反應(yīng)增強時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮引起ACTH大量釋放，繼而促進Cor釋放，ACTH和Cor是應(yīng)激反應(yīng)的重要指標[15]；同時，應(yīng)激反應(yīng)致機體胰島素抵抗，誘發(fā)肝糖原分解及糖異生，皮質(zhì)醇增加亦能致糖耐量異常，導致Glu升高[16]。因此，本研究選擇ACTH、Cor和Glu水平作為反映應(yīng)激反應(yīng)強度的指標。在本研究中，T1、T2和T3三個時間點兩組患者血漿ACTH、Cor和Glu水平均較T0有所增高，提示乳腺癌改良根治術(shù)本身可導致機體應(yīng)激反應(yīng)增強；但是T1、T2和T3時，TP組患者血漿ACTH、Cor和Glu水平較N組明顯降低，提示與單純?nèi)楸容^，TTP-PECS聯(lián)合全麻能在一定程度上抑制乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因為：TTP-PECS通過抑制傷害性刺激上行傳導，抑制交感神經(jīng)活性，控制兒茶酚胺等激素的釋放和血糖水平，從而有效抑制機體應(yīng)激反應(yīng)強度；同時TTP-PECS能夠提供完善的區(qū)域鎮(zhèn)痛，不隨手術(shù)創(chuàng)傷程度的改變而劇烈波動，使血漿中應(yīng)激相關(guān)激素和血糖水平相對穩(wěn)定。本研究結(jié)果同郭娟益等[17]的研究結(jié)果一致。

QoR-40可有效、全面、快速和以臨床易于接受的方式評估患者術(shù)后早期恢復質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，TP組患者術(shù)后24h的總體恢復質(zhì)量評分明顯升高，主要表現(xiàn)為身體舒適度、心理支持、疼痛評分增高，提示與單純?nèi)砺樽硐啾?，TTP-PECS聯(lián)合全麻可顯著提高乳腺癌改良根治術(shù)患者的術(shù)后早期恢復質(zhì)量，分析原因系與TTP-PECS減少圍術(shù)期阿片類藥物的消耗量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率等多方面因素密切相關(guān)。

值得注意的是，乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中可能損傷胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，行PECSⅡ存在影響術(shù)后早期評估神經(jīng)保留效果的風險[19]。同時由于TTPPECS的穿刺點較多，清醒狀態(tài)下操作可能會造成患者恐懼心理，因其阻滯的外圍性質(zhì)，可嘗試在全麻下操作。本研究的不足之處在于未對患者進行長期隨訪。

綜上，超聲引導下胸橫肌平面-胸神經(jīng)阻滯用于乳腺癌改良根治術(shù)可減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于術(shù)后早期快速康復，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，具有臨床意義。